ENTRE O SILÊNCIO E A MORTE!

Brasília, março de 2002

APRESENTAÇÃO

ENTRE O SILÊNCIO E A MORTE

Deputado Marcos Rolim

É difícil saber quantos são os idosos institucionalizados no Brasil. Pelos dados do governo, existem hoje em torno de 19 mil idosos atendidos em instituições asilares. O número pode ser muito maior se levarmos em conta que muitas das instituições do tipo não estão cadastradas e outras tantas funcionam, efetivamente, na clandestinidade. Durante uma semana, em outubro de 2001, estivemos visitando casas de internação de idosos em quatro estados brasileiros. Ao todo, foram 28 instituições visitadas das quais apenas 6 nos pareceram adequadas ou em boas condições. Pelo que pudemos perceber, há um modelo largamente hegemônico no Brasil quando falamos em instituições para idosos: trata-se do modelo asilar. Poderíamos definir esse modelo afirmando que os asilos são aquelas instituições onde se verifica, primeiramente, uma segregação dos idosos diante da comunidade de entorno. Como regra, os idosos estão apartados de qualquer convivência comunitária; não saem do asilo ou, quando o fazem, realizam apenas breves e vigiadas incursões. Além desta apartação, tão típica das "instituições totais" (Goffmann), deveríamos agregar outra característica fundamental, a saber: o abandono. Os idosos internados em asilos estão abandonados duplamente. Primeiro, pela família; segundo, pela própria instituição. Esse duplo esquecimento os condena a uma realidade sempre idêntica, não raras vezes definida por eles mesmos como um cotidiano onde se "come e dorme". Aos idosos vitimados por esse modelo asilar não se oferece atividades. Para todos os efeitos, eles estão internados em um espaço cuja realidade se situa entre o silêncio e a morte. O silêncio incontornável da vida que resta e o silêncio futuro que resultará do fim da vida.

Nos asilos, os idosos não são concebidos como cidadãos. São resquícios, lembranças avulsas, lamentos. Pessoas tratadas como absolutamente incapazes, mesmo quando no gozo pleno de suas faculdades mentais ou independentes fisicamente. Não podem decidir o que quer que seja, devem responder prontamente às normas internas definidas sempre por outros, comer a comida que outros preparam, dormir e acordar nas horas de praxe, tomar a medicação que lhes é dada e aguardar. Aguardar, indefinidamente, por nada. Em grande parte das instituições, não possuem sequer o direito ao nome próprio. Aqueles que interagem com eles, não sabem seus nomes. O espaço que habitam não é o seu espaço. Dormem em quartos onde as camas quase se tocam, junto com outros idosos que jamais viram antes. Não possuem privacidade, nem contam com mobiliário próprio que lhes permitam guardar seus pertences e ter a eles acesso. Nesses espaços onde se estranham, não contam, em regra, com uma estrutura física adaptada a sua condição física ou às dificuldades que passam a experimentar para locomoção e outras atividades da vida diária (AVD). Os asilos onde foram deixados costumam lhes construir armadilhas perigosas: às vezes, uma escada íngreme, sem corrimões; às vezes, um banheiro úmido e escorregadio, sem amparos. Por conta disso, caem freqüentemente e se machucam.

Muitas dessas casas de idosos são, apenas, pequenos e modestos empreendimentos privados pelos quais seus proprietários auferem renda. Para isso, apropriam-se das aposentadorias, pensões e outros benefícios dos internos; muitas vezes, manipulando diretamente os cartões bancários de seus "clientes" e a generosidade da comunidade envolvidas em campanhas beneficentes. Outras instituições manifestam o resultado de um "espírito filantrópico" que se imaginou auto-suficiente. Nesses casos, a boa intenção costuma ser rapidamente ultrapassada pelas carências e dificuldades oferecidas aos próprios internos por conta da ausência absoluta de qualquer profissionalismo, seja na administração das Casas, seja no cuidado com os idosos. Tanto numa quanto noutra situação, o que temos são depósitos de pessoas desassistidas.

Nossa Caravana permitiu conhecer um tanto dessas instituições e nosso compromisso, com o presente relatório, além de compartilhar a experiência que tivemos, é oferecer uma contribuição para o desenvolvimento de políticas públicas que enfrentem, no Brasil, o desafio de assegurar o envelhecimento com dignidade a todos.

Deveríamos dedicar mais atenção ao tema, senão por outro motivo pelo fato de que ele tende a ser um dos grandes desafios das próximas décadas. Todos os estudos demográficos em nosso país atestam um fato inconteste: nossa população está envelhecendo proporcionalmente. De um lado, pelo aumento da expectativa de vida; de outro, pela redução abrupta das taxas de natalidade, o que se observa é o crescimento proporcional da população com 60 anos ou mais. Em 1900, a expectativa de vida no Brasil não ultrapassava os 33,7 anos; em 1940 alcançou os 39 anos e, em 1950, os 43,2 anos. Em 1960 já era de 55,9 anos e entre as décadas de 60 e 80, alcançou os 63,4 anos. Atualmente, está em 68 anos e em 2025 será de 80 anos. Hoje, as pessoas com mais de 60 anos já são 14,1 milhões de brasileiros, o que significa 9,1% da população. Dentro de 20 anos, os idosos em nosso país serão 32 milhões e representarão 15% do conjunto da população. Ocuparemos, então, o sexto lugar no ranking mundial de populações idosas. Em 2025, calcula-se, 2/3 dos idosos do mundo estarão em países da "periferia": 284 milhões na China, 145 milhões na Índia, 32 milhões no Brasil e na Indonésia, 18 milhões no Paquistão, 17 milhões no México e em Bangladesh e 16 milhões na Nigéria.

No caso brasileiro, essa evolução assinala uma radical mudança no perfil demográfico e será a responsável pela duplicação da população de idosos em 20 anos. O processo já tem registrado um impacto considerável sobre as demandas por saúde e deverá alterar, também, as políticas sociais. Na área da saúde, tem-se, atualmente, por exemplo, um peso muito maior nas doenças crônicas degenerativas, o que tem implicado em custos crescentes de internação, tratamento e medicação. Toda essa mudança, não se fez acompanhar, ainda, seja por uma legislação moderna e garantidora dos direitos dos idosos, seja por uma rede institucional que lhes assegure proteção e amparo. A Política Nacional do Idoso (PNI), resultante da Lei 8.842 de 04 de janeiro de 1994, ofereceu diretrizes importantes que, não obstante, jamais constituíram algo mais do que uma promessa. No âmbito governamental, observa-se a importância conferida aos idosos quando se descobre o que os orçamentos públicos realizam em programas destinados a eles.

Será preciso alterar esse quadro se quisermos nos preparar para o desenvolvimento de políticas públicas na área nas próximas décadas. Além de recursos e atenção das diferentes instâncias de governo, será preciso assegurar algumas mudanças de ordem cultural em nosso país. Entre nós, normalmente, a velhice é vista como o equivalente a um conjunto progressivo de perdas. Ela seria, então, primeiramente, uma lenta e inexorável "subtração de humanidade". Um olhar mais atento sobre o processo de envelhecimento, todavia, haverá de concluir que este olhar assinala um estereótipo cultural. Envelhecer é, ao largo das naturais mudanças físicas e sensoriais, também um processo de crescimento. O envelhecimento é, em primeiro lugar, uma das condições para a conquista da sabedoria. Apenas a experiência acumulada e a reflexão madura podem nos conduzir a esse lugar especial, tão valorizado, por exemplo, nas tradições orientais. O vigor físico e a beleza do corpo, aliás, só podem adquirir um status equivalente à felicidade em uma sociedade que se esvazia de significações morais e que, por decorrência, despreza a cultura. De outra parte, há que se questionar, também, a postura daqueles que, diante das necessidades de cuidado a serem dispensados a um idoso no âmbito de sua família, optam pela sua internação em um asilo. Essa prática, encontrada não apenas entre as famílias mais carentes, mas também entre famílias de classe média e alta, estrutura-se sobre a noção de que aquele idoso transformou-se em um "estorvo". É preciso, então, "livrar-se dele". Ora, parece evidente o quanto tal posição revela a respeito de determinada insensibilidade moderna. Nos asilos que visitamos, recolhemos dezenas de histórias que dão conta dessa maldade que nossas tradições parecem amparar. Os idosos com quem conversamos desejavam, acima de tudo, estar no convívio dos seus, repartir com seus filhos e netos a vida que ainda pulsa e, quando falavam neles, era possível notar que seus olhos brilhavam. Por que razão vamos continuar admitindo que os mais jovens privem os idosos desse brilho?

RELATÓRIO:

I - SÃO PAULO

A V Caravana Nacional de Direitos Humanos iniciou seus trabalhos na cidade de São Paulo, segunda-feira, dia 15 de outubro. Além dos Deputados Federais Padre Roque (PT/PR) e Marcos Rolim (PT/RS) , da jornalista Janete Lemos, assessora da CDH e da assistente social Jurilza Mendonça, representante da Comissão Especial do Idoso, do Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Humana do Ministério da Justiça, somaram-se aos trabalhos o Deputado Federal Arnaldo Faria de Sá (PL/SP) , o Dr. João Estevan da Silva, coordenador do Grupo de Atuação e Proteção ao Idoso do Ministério Público de São Paulo e a Dra. Tomiko Born, assistente social, representando a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.

Na Secretaria estadual de Assistência e Desenvolvimento Social (SADS), há 525 Instituições beneficentes/filantrópicas ou estatais para internação de idosos regularmente inscritas. Desse total, há 194 asilos que integram a rede de instituições conveniadas. Não se conhece o total de Casas de Repouso ou Casas Geriátricas com fins lucrativos, mas sabe-se que elas estão concentradas na cidade de São Paulo e nos municípios de maior porte. Não há registros exatos sobre a demanda reprimida nos asilos de São Paulo, mas, em 1999, a SADS estimava em 130 mil pessoas o número dos que aguardavam vagas nas instituições asilares existentes.

A realidade das instituições asilares de São Paulo tem experimentado um forte impacto nos últimos anos por conta da atuação do Ministério Público Estadual. Em apenas 7 anos, a fiscalização sistemática do MP fez com que 48 asilos fossem fechados e mais de 200 prisões de proprietários e funcionários de instituições irregulares fossem decretadas. Tais medidas projetaram seus efeitos em toda a rede permitindo que a maioria das instituições realizassem investimentos para a melhoria dos serviços prestados e adaptação de suas instalações. Como resultado, alcançou-se avanços consideráveis em itens importantes como alimentação, higiene e eliminação de barreiras arquitetônicas. Muito entretanto, ainda resta por fazer, conforme nossa inspeção demonstrou.

1) ASSOCIAÇÃO "O RAIAR DO SOL" - o primeiro depósito de idosos

A primeira visita da Caravana foi à Associação "O Raiar do Sol" no Cambuci , em São Paulo (Rua Luís Gama 500). A entidade funciona muito precariamente em um antigo prédio do INSS e se mantém graças a doações e promoções beneficentes. No dia de nossa visita havia 93 idosos internados, cerca de 20% deles apresentando um quadro de dependência. Do total de internos, 36 &mdashsegundo nos informou o diretor — contribuem com as despesas de manutenção do asilo com suas pensões ou aposentadorias. Como regra, os internos permanecem todo o dia sem atividades. Não desfrutam, também, de privacidade e seu acesso aos meios de comunicação é precário.

O prédio é absolutamente inadequado para uma instituição de internação de idosos, a começar pelo fato de possuir 4 andares com acessos exclusivos por escadas. Essa característica dificulta em muito o deslocamento dos internos e faz com que alguns deles permaneçam confinados aos seus quartos, sem condições de acesso ao pátio interno. Essa é, por exemplo, a situação do Sr. João Coelho da Costa, 61 anos, corinthiano, ex-sapateiro ortopédico, portador de deficiência física, que se arrasta para ir ao banheiro, mas que não pode descer sozinho as escadas.

Observamos uma carência de pessoal técnico especializado. O responsável pela instituição, Sr. Djalma Batista de Oliveira, é enfermeiro e trabalha no "Raiar do Sol" como voluntário. Em que pese o esforço e a atenção que parecem caracterizar sua postura na relação com os idosos, o fato é que a população ali residente encontra-se em situação de abandono. A maior parte dos internos não recebe visita de familiares nem desenvolve qualquer atividade externa. Muitos parecem, inclusive, conformados com essa situação, como se não restasse mesmo outro destino aos velhos. Seu Milton, por exemplo, 72 anos, que veio de Minas Gerais para São Paulo em 1935, aposentado pela construção civil, nos disse que vive de suas recordações e que já não se importa com nada: "- A gente luta tanto para educar e criar os filhos que quando fica velho já não tem mais nada....Fica só a recordação, eu fui..."

Trabalham no estabelecimento 22 pessoas, sendo 12 cuidadores, 4 auxiliares de enfermagem, 4 auxiliares de serviços gerais e 1 assistente social, além do diretor. Não recolhemos qualquer relato indicando situações de maus tratos ou de violência contra os internos na instituição.

A associação "O Raiar do Sol" não está com sua documentação legal regularizada, não dispondo, por isso, do registro de utilidade pública. Segundo seu diretor, as despesas gerais com a instituição alcançam a média de 22 mil reais/mês.

Pudemos perceber que pelo menos alguns dos internos que pagam pela internação não possuem informações a respeito desse custo, nem sabem situar ao certo o que foi feito de suas pensões e/ou aposentadorias. Seu Américo, por exemplo, 71 anos, que morou 18 anos em Portugal, que serviu ao Exército e que trabalhou muito tempo em restaurantes e hotéis de São Paulo, afirma dispor de uma aposentadoria de "mais ou menos 400 reais", mas não sabe o que é feito dela, nem quanto daquele total é utilizado para pagar sua internação. Dona Charlotte, 88 anos, húngara de nascimento e ex-professora de francês, nos deu a entender que possuía propriedades e uma renda que lhe permitiria viver uma outra situação ao final de sua vida.

2) CLÍNICA GERIÁTRICA JOÃO TONIOLO - O asilo na sua versão rica

A Caravana tomou a decisão de visitar uma das inúmeras Clínicas em São Paulo que abriga idosos das camadas mais privilegiadas da sociedade. Nos interessava, sobretudo, o contraste com o tipo de instituição de cuidados precários que acabávamos de conhecer. Aleatoriamente, chegamos, então, à Clínica Geriátrica João Toniolo no bairro da Aclimação (Rua Espírito Santo, 273).

A instituição, de natureza privada, é dirigida por médicos geriatras e contava, no dia de nossa visita, com 23 internos. A maioria dos internos apresentava um quadro de dependência. A equipe de funcionários perfaz 14 profissionais, incluindo psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista e fisioterapeuta. A Clínica funciona em uma casa com 10 quartos, mais 4 em uma área anexa, aos fundos.

O custo médio de uma internação aqui fica em torno de 1.500 a 2.500 reais/mês.

A Clínica oferece musicoterapia aos internos e, tanto quanto nos foi possível, constatar, dispõe dos recursos técnicos necessários e indispensáveis aos cuidados dos idosos dependentes. Os internos não dispõem de atividades externas.

Seja como for, o quadro geral nos pareceu guardar semelhanças surpreendentes com outras instituições de natureza asilar, destacadamente no que se refere à ausência de sentido que parece revestir o cotidiano dos idosos ali internados. Nos chamou a atenção, também, as limitações de espaço em toda a unidade e, especialmente, a ausência de uma área maior para a permanência dos internos ao ar livre.

3) CASA DO ANCIÃO - ociosidade, demência e abandono

A Caravana deslocou-se para a periferia de São Paulo chegando até uma instituição chamada de "Centro de Cidadania de São Miguel Paulista (Avenida Coca, 85) onde funciona a "Casa do Ancião". Ali, quando de nossa visita, estavam, depositados 57 idosos, muitos deles com um quadro de dependência e, alguns, com problemas graves de saúde mental. O responsável pela instituição, Sr. Ivo Tadeu Ribeiro, é administrador e trabalha há 6 anos na área. Segundo nos informou, possui uma despesa mensal de 24 mil reais, suportada com as contribuições dos próprios idosos, com verbas públicas e com doações.

Há carência de pessoal técnico e os serviços médicos são assegurados por trabalho voluntário. Também é voluntário o trabalho de um profissional em nutrição. Na área de fisioterapia, há uma estagiária, apenas. Os 9 funcionários que cuidam dos internos se revezam em funções de limpeza e recebem, em média, 200 reais por mês.

O espaço físico da unidade é absolutamente inadequado. Inúmeras são as barreiras arquitetônicas para o deslocamento dos internos. O quadro geral constatado no que se refere às condições de higiene também é bastante precário.

Não há qualquer tipo de programa envolvendo atividades com os idosos pelo que não se estimula sua autonomia. Aqui, passa-se o tempo todo sentado, tomando sol ou assistindo televisão. Na palavra de uma das internas: "A vida aqui é comer e dormir".

O isolamento social vai produzindo um quadro geral de apatia e conformismo entre os internos. Dona Dirce, por exemplo, 62 anos, passa suas tardes sentada sem ter o que fazer, mas afirma: "Estou bem no pedaço"; dona Maria Deonízia, 71 anos, diz, apenas: "Estou mais perto do céu... a idade vem, entende? E a gente vai baixando até que um dia abaixa e não levanta mais..."

Na instituição, encontramos casos de pessoas não idosas com um quadro de demência e abandono.

4) "LAR DAS MÃEZINHAS" — aqui se aprende o valor do silêncio

Nossa quarta e última visita em São Paulo foi ao "Lar das Mãezinhas", na Penha ( Rua Júlio Collaço, 179). A instituição abrigava na data de nossa inspeção 40 idosas sendo que, desse total, 25 apresentavam um quadro de dependência. A responsável pela unidade, dona Ivani Milani de Almeida, trabalha há 12 anos na área e nos informou que a despesa mensal do asilo fica em torno de 14 mil reais. A instituição recebe verbas públicas, arrecada cerca de 50% das internas o correspondente a um salário mínimo por mês (20X180 reais, portanto) obtendo os valores restantes com doações junto à comunidade.

O Lar das Mãezinhas é, do ponto de vista arquitetônico, quase uma armadilha. As condições de acessibilidade e deslocamento são, mais do que precárias, perigosas. Em alguns pontos da instituição, uma queda pode ser fatal. O asilo não dispõe de refeitório o que obriga as internas a fazerem as refeições em suas camas.

Um dos alojamentos coletivos possui, exatamente, 23 camas o que faz lembrar um hospital improvisado em um campo de batalha. Outro quarto possui 9 camas. Essa característica, além de outras repercussões negativas, praticamente elimina qualquer chance de privacidade das internas.

Também aqui não há um corpo técnico mínimo e os recursos humanos disponíveis são muito precários. A casa conta com a boa vontade de um assistente social e um psicólogo, ambos em trabalho voluntário.

Logo no corredor de entrada da instituição, pode-se ler um cartaz onde se escreveu: "Feliz de ti que já conheces o valor do silêncio" , uma frase que parece resumir bem o destino que se pretende reservar àquelas idosas e a tantos outros que, por infelicidade, terminarão seus dias em um asilo.

Tanto quanto nos foi possível constatar, a relação das cuidadoras com as internas é, em regra, bastante impessoal e desprovida de um investimento afetivo, o que, muito facilmente, pode pavimentar o terreno para práticas de maus tratos. Dona Adelina, por exemplo, que não pode caminhar — nem se deslocar pela casa porque não há cadeiras de rodas disponíveis — estava com dois grandes hematomas nos seus antebraços. Uma das atendentes, perguntada pelo deputado Marcos Rolim sobre a razão de uma daquelas marcas, respondeu rapidamente que aquela "mãezinha" tinha se machucado batendo o braço no criado mudo. Quando o deputado mostrou a outra marca no outro braço da idosa, a explicação não pôde ser mantida. Como as cuidadoras banham dona Adelina em seu próprio leito, é bem provável que as marcas nos braços sejam o resultado de uma manipulação diária feita às pressas ou impacientemente.

Chamou nossa atenção o fato de que as cuidadoras, ao se referirem às internas sob sua guarda como "mãezinhas", desobrigam-se mais facilmente da tarefa de tratá-las pelos seus nomes próprios. Ora, alguém reduzido a um epípeto é também alguém a quem se nega o direito à individualização. Há, com efeito, uma epitetomania no trato com idosos e expressões tão comuns do tipo "vovozinhas" ou "mãezinhas" só aparentemente insinuam carinho. Como regra, elas são apenas o sinal de uma distância.

A ociosidade nesse asilo é, também, a regra. Por ela, todo um potencial criativo e produtivo de muitas daquelas idosas é desprezado. Dona Josemira, por exemplo, tem apenas 59 anos mas foi internada por conta de seqüelas de um AVC. Como não tem o que fazer, passa o dia todo rabiscando poemas em um muito caprichado caderno que exibe orgulhosamente. Ali escreveu coisas como: "a juventude é a vitória da coragem" Ou, "Os anos enrugam o rosto. Renunciar ao ideal, entretanto, enruga a alma". Ou , ainda: "Jovem é aquele que se admira, que se maravilha..."

II - RIO DE JANEIRO

A Caravana, no Rio de Janeiro, trabalhou durante toda a terça-feira, dia 16 de outubro e contou com a presença dos deputados federais Padre Roque (PT/(PR) e Marcos Rolim (PT/RS); da jornalista e assessora da CDH Janete Lemos; da assistente social Jurilza Mendonça, representante da Comissão Especial do Idoso, do Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Humana do Ministério da Justiça; da Dra, Elizabeth Viana Freitas, presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG); de Isabel Monteiro Lopes, Presidente do Conselho Estadual do Idoso; da deputada estadual Tânia Rodrigues (PSB), relatora da CPI do Idoso da AL/RJ; Leila Cerqueira, assessora parlamentar da Alerj; Sara Nigri, vice-presidente da Associação Nacional de Gerontologia. No Rio de Janeiro, o trabalho desenvolvido pela Assembléia Legislativa, através da CPI do Idoso, presidida pelo deputado estadual Sérgio Cabral e relatada pela deputada estadual Tânia Rodrigues, permitiu um levantamento sistemático da situação da qual teríamos, com nossa visita, uma pequena mostra. Instalada em 7 de março de 2001, a CPI , a partir de um conjunto de denúncias de maus tratos a idosos, providenciou na inspeção de 129 Asilos, Casas de Repouso e congêneres, cada uma delas com termo registrado de inspeção. Seu serviço de "Disque-Idoso" recebeu 358 denúncias de maus tratos, violência ou discriminação a idosos no RJ. O relatório final da CPI, ao qual tivemos acesso antes mesmo de sua apresentação oficial, impressiona pela gravidade das denúncias e amplitude do trabalho realizado. No decorrer das inspeções, 11 instituições foram interditadas; alguns dos seus responsáveis foram presos ou indiciados por "Apropriação Indébita" (art. 168 do Decreto Lei 2.848/40, Código Penal), ou por "Abandono de Incapaz" (art. 133) , ou por "Omissão de Socorro" (art. 135) , "Maus Tratos" (art.136), "Constrangimento Ilegal" (art. 146), "Cárcere Privado" (art. 148), "Tortura" (Lei 9.455/97) ou por "Propaganda Enganosa" (art.37 da Lei 8.078/90 do Código de Proteção ao Consumidor). De todas as instituições vistoriadas, verificou-se que 75 delas não possuíam Alvará de Funcionamento, o que caracteriza uma situação de clandestinidade e demonstra a inexistência de fiscalização. Para que se tenha uma idéia aproximada do estado das instituições inspecionadas, 2 delas não possuíam piso antiderrapante; 86 não possuíam escadas com corrimão; 76 não contavam com barras de apoio nos banheiros e 77 estavam superlotadas. Para a CPI, 101 das instituições inspecionadas estavam em situação irregular infringindo a legislação e a portaria 819/89 do Ministério da Saúde que regulamenta o funcionamento desse tipo de instituição. Entre as instituições visitadas, a CPI concluiu que apenas 11 ofereciam bons serviços e uma atenção digna aos idosos.

5) ABRIGO EVANGÉLICO "RAZÃO DE VIVER" - religião e solidão

A primeira instituição visitada no Rio de Janeiro foi o Abrigo "Razão de Viver", em Realengo, Zona Oeste do Rio (Av. Terterituba, 450, Jardim Novo Realengo). Trata-se de uma instituição asilar de inspiração religiosa, dirigida pela senhora Lourdes Ferreira da Silva, esposa de um pastor da comunidade (Abdias de Araújo Ferreira). Quando de nossa visita havia 31 idosos internados.

A situação aqui, como que num espelho da realidade social circundante, é de absoluta precariedade. A instituição funciona em uma casa inadequada para a internação de idosos, com barreiras arquitetônicas e ausência de adaptações como corrimões ou camas protegidas. Há uma rampa que dá acesso a um pavimento superior, mas a sua inclinação está muito além dos 10 graus preconizados pelas normas técnicas de forma que ela mesma passa a oferecer riscos. Não há técnicos disponíveis para o trabalho com os idosos, nem cuidados médicos ou de outros profissionais da área de saúde para com os internos dependentes. Ao todo, apenas 7 pessoas trabalham no asilo, sem carteira assinada e ganhando, em média, 200 reais por mês. Não foi possível recolher informações sobre o orçamento da instituição, nem sobre as suas fontes de financiamento.

Quanto à medicação, constatamos que cada um dos internos possui um vidro com seu nome, no interior do qual estão, misturados e fora de suas embalagens, todos os remédios que ele deve tomar. A medicação é distribuída sem qualquer controle ou supervisão especializada e manipulada por "práticos".

Não há dieta específica aos internos que apresentam problemas como a diabete ou hipertensão. Os idosos encontram-se em total ociosidade, sem qualquer tipo de atividade que estimule sua independência e em uma situação de isolamento social.

O abandono e a solidão são suportados pela maioria dos internos como partes naturais de um desígnio divino. Dona Laura, por exemplo, têm 4 filhos que não a visitam. Logo quando da nossa entrada na instituição, iniciou uma longa conversa como deputado Marcos Rolim a quem solicitou um favor muito especial: enquanto caminhavam pelo asilo, dona Laura pediu ao deputado assentimento para que ela lhe apresentasse as suas amigas como seu filho, o que fez, alegremente, o tempo todo. Dona Augusta, 81 anos e completamente lúcida, também sabe o que é a solidão. Ainda jovem perdeu as duas pernas quando foi atropelada e vive, por isso, em uma cadeira de rodas. Sua história é mais triste porque perdeu seus 4 filhos em um acidente no interior de São Paulo. As crianças se deslocavam em uma Kombi para passar suas férias na casa de uma amiga de dona Augusta quando o veículo chocou-se com um caminhão. Morreram todos. O marido de dona Augusta a culpou pelo trágico desfecho e , depois disso, só lhe cumprimentava dizendo: " -Bom dia, criminosa.." Dona Augusta termina essa história com os olhos úmidos e com a expressão: "- Se sofrimento matasse..." Dona Augusta é crente da Assembléia de Deus. Além de não ter as duas pernas é seqüelada de AVC, o que lhe retirou também o movimento da mão direita, mas se considera uma mulher feliz: " — Não posso andar, mas tem gente que tem as duas pernas e não anda. É pior, não é?"

Essa instituição havia sido inspecionada pela CPI do Idoso da AL/RJ em 19 de abril de 2001. As constatações feitas à época (Anexo II do Relatório da CPI) foram as mesmas. Segundo a CPI, o abrigo Razão de Viver "não tem a menor condição de funcionamento" (p. 22)

6) ABRIGO SÃO JOSÉ - mais abandono

A Segunda instituição visitada pela Caravana no Rio de Janeiro foi o Abrigo São José, no Kosmos (Rua dos Caquizeiros, 851). O diretor , Sr. Américo Sobral, era comerciante mas já atua na área há 6 anos. No dia de nossa visita havia 55 idosos no asilo. Ao todo, 13 pessoas trabalham na instituição e as despesas do asilo costumam alcançar valores entre 8 a 10 mil reais/mês. A maioria dos internos aqui, senão todos, pagam por suas internações com importâncias que, segundo nos foi possível apurar, variam de 180 a 400 reais.

Essa instituição fica localizada em um terreno privilegiado (10 mil metros quadrados) com espaços amplos de circulação externa. A área faz lembrar um pequeno sítio, ou uma casa de campo. Todo o terreno, entretanto, é cercado por muros altos o que isola os internos do mundo exterior. Logo na entrada, há um cartaz onde se lê: "Visitas às quintas e domingos — das 14 às 16 horas." Ora, não há como se justificar tamanha limitação. Uma casa de internação de idosos não precisaria, aliás, de qualquer restrição ao direito que os internos possuem de privarem com seus familiares.

Os prédios onde os idosos estão alojados é todo marcado por barreiras arquitetônicas. Os banheiros e os demais espaços de circulação interna não possuem pisos anti-derrapantes e a higiene deixa muito a desejar. Em alguns dos quartos, janelas e portas estavam sem os vidros e havia infiltrações nas paredes. Os banheiros necessitam de adaptações para que se tornem espaços seguros e confortáveis. Dona Elisa experimentou, de uma forma muito dolorosa, a insegurança nos banheiros: alguns dias antes de nossa visita, havia sofrido uma queda, à noite, no banheiro contíguo ao seu quarto. Por conta disso, quebrou o braço. Dona Elisa só foi atendida por um profissional da instituição um dia após a queda. Na hora mais difícil quem a ajudou foram suas colegas de quarto.

Todos os internos estão submetidos a mesma dieta. Isso é um problema não apenas para aqueles que precisariam de uma dieta especial por conta de problemas de saúde, mas também para gente como a dona Zilá, por exemplo. Aos 86 anos, dona Zilá fala bem baixinho, mas impressiona pelo raciocínio rápido e pela forma detalhada como relata episódios de sua vida. Sofre, entretanto, com a comida porque não a aprecia. Segundo suas palavras, tem "fastio" e, por isso, não come quase nada. Dona Zilá nos contou que gostaria mesmo é de comer caranguejo, mas que ali já havia perdido a esperança de voltar a sentir o gosto de seu prato preferido...

Os internos não possuem privacidade e permanecem todo o tempo ociosos. Na área externa há uma piscina que, entretanto, permanecia cercada e, aparentemente, fora de uso. Os internos não realizam atividades externas.

A CPI do Idoso da AL/RJ também inspecionou esse abrigo no dia 18 de maio de 2001. Constatou as mesmas limitações e irregularidades. Segundo o informe do anexo II da CPI, apurou-se que o dono do estabelecimento manipulava o cartão magnético bancário de alguns dos idosos internados que recebiam benefícios do INSS. ( p.36)

7) CASA DE REPOUSO SANTA ROSA - O asilo misterioso da Tijuca

Nossa última visita no Rio quase não se realizou. O responsável pela Casa de Repouso Santa Rosa, na Tijuca ( Rua Antônio Salema, 63) Sr. Paulo Carvalho, fez o que pode para impedir nossa entrada em sua instituição. Primeiro, atrás de uma grade do portão de entrada, afirmou que não permitiria a entrada da Caravana. Depois, tentou negociar a entrada de um grupo pequeno de participantes e, por fim, a contragosto, aceitou a entrada de um grupo excluindo terminantemente a imprensa. O Sr. Paulo argumentava temer os resultados da visita sobre a saúde dos próprios idosos ali internados que, segundo ele, poderiam "ficar agitados". A única pessoa que ficou "agitada" com a nossa visita, entretanto, foi o Sr. Paulo Carvalho que revelou-se um cidadão despreparado para as funções que desempenha e dono de um comportamento agressivo e autoritário. Talvez, de qualquer forma, houvesse outros motivos para que o administrador temesse a nossa visita.

O responsável nos informou que o asilo mantinha 5 idosos internados. Durante a nossa inspeção, entretanto, só foi possível encontrar 4. Tentamos ter acesso a um segundo pavimento que, segundo o Sr. Paulo, estava em obras. Não foi possível porque o administrador não o permitiu. Segundo afirmou, o espaço estaria interditado por laudo específico da vigilância sanitária. Também não nos foi permitido acesso a qualquer documento da instituição e o Sr. Paulo recusou-se a responder a maioria das perguntas feitas pelos integrantes da Caravana. Tudo aqui parecia estar envolto pelas sombras...

Conforme pudemos constatar, não havia alimentos suficientes, seja na geladeira, seja nos armários utilizados como dispensa. Os banheiros da Casa são inadequados, o mesmo se podendo dizer das rampas. Os quartos estavam com o piso encerado, o que constitui uma ameaça aos internos.

Os internos não tem o que fazer na misteriosa Casa da Tijuca. Dona Henriqueta, 93 anos, o afirma taxativamente: "Aqui é só comer e dormir".

A CPI do Idoso da AL/RS esteve nessa instituição em 04 de maio de 2001. Constatou inadequação completa das instalações arquitetônicas, desnível de piso, buracos, etc. banheiros não adaptados, distância não regular entre as camas, péssimas condições de higiene, desorganização, ausência de registro de evolução dos pacientes nos prontuários, condições precárias de conservação dos alimentos, etc. Também quando da visita dos técnicos da CPI, o dono da instituição mostrou-se "muito irritado" (sic). (p. 119, Anexo II do Relatório da CPI do Idoso)

III - PERNAMBUCO

A Caravana trabalhou, durante os dias 17 e 18 de outubro, em Pernambuco, na cidade do Recife e em alguns municípios da região metropolitana. Além dos deputados federais Padre Roque (PT/PR), Marcos Rolim (PT/RS) , da jornalista e assessora da CDH Janete Lemos e da assistente social Jurilza Mendonça , representante da Comissão Especial do Idoso, do Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Humana do Ministério da Justiça, acompanharam a Caravana Paula Regina Machado, presidente do Conselho Estadual do Idoso; Eliane Moura, da Prefeitura Municipal; Carolina Marinho, assessora da Comissão de Defesa da Cidadania da Assembléia Legislativa; Gilson Roberto de Melo Barbosa, Promotor de Justiça; Margarida Santos, enfermeira da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco.

Além das visitas às instituições, a Caravana realizou uma audiência pública com a participação de cerca de 50 pessoas representando autoridades governamentais e entidades da sociedade civil com atuação na área de atenção aos idosos, além de profissionais do setor.

A Prefeitura de Recife, através da Secretaria Municipal de Saúde, conjuntamente com a vigilância sanitária e como Ministério Público, tem realizado um processo de fiscalização sistemática sobre os abrigos da capital. Durante o ano 2001, até o mês de agosto, 157 inspeções já haviam sido realizadas. Segundo o "Relatório das Inspeções das Instituições de Longa Permanência para Idosos no Recife", datado de setembro de 2001, constatou-se que apenas 11% das Instituições estavam com licença atualizada. Do total de unidades inspecionadas, 67% delas foram autuadas. 33% encontravam-se de acordo com a legislação. Realizada a coleta de amostras de água em 12 instituições de longa permanência de idosos, sete apresentaram presença de coliformes fecais na água; ou seja: a água era imprópria para o consumo humano.

8) ABRIGO CRISTO REDENTOR - Aqui pode-se amarrar idosos

O primeiro asilo visitado pela Caravana em Pernambuco foi o Abrigo Cristo Redentor, na periferia de Recife em Jaboatão dos Guararapes (Av. Agamenon Magalhães, s/n), criado em 1944 e administrado com o auxílio de irmãs e membros da Igreja católica.

O responsável pela instituição, Sr. Felipe do Rosário é administrador de empresas e atua na área há 25 anos. No dia de nossa visita, havia 150 idosos internados. O asilo possui 300 vagas.

Segundo o Sr. Felipe, cerca de 90 dos idosos ali internados são dependentes. A despesa com a instituição fica em torno dos 25 mil reais/ mês. O Abrigo Cristo Redentor recebe verbas federais — 12.500 reais/ mês. O administrador relatou aos deputados que a instituição funciona com um déficit mensal o que motiva uma série de campanhas junto à comunidade para doações e auxílios. Após conversar com os idosos, os deputados souberam que a norma da Casa é a cobrança de uma taxa mínima de 180 reais / mês de cada idoso. Ora, 150 internos recolhendo mensalmente 180 reais assegurariam à instituição uma renda de 27 mil reais. Importância que somada às verbas do governo federal totalizaria uma receita de 39,5 mil reais. A instituição teria lucro, então? Perguntado diretamente sobre isso pelo deputado Marcos Rolim, o Sr. Felipe do Rosário não ofereceu uma explicação convincente nem mostrou a contabilidade da instituição. Como a instituição recebe verbas públicas, seria interessante a realização de uma auditoria.

O Abrigo Cristo Redentor ocupa uma grande área com espaços amplos de circulação externa e pavilhões onde ficam os alojamentos dos idosos. A área externa, entretanto, é muito mal aproveitada. Os alojamentos são imensos. Em um deles contamos 120 camas. Com essa estrutura física, os idosos não possuem qualquer chance de privacidade. Toda a instituição precisaria de reformas estruturais básicas para um mínimo de segurança e conforto para os internos. Não há piso anti-derrapante nas áreas internas de circulação e nos banheiros; não há assentos nos vasos sanitários, nem apoios para facilitar seu uso; a higiene dos banheiros deixa a desejar, as camas e os colchões são de péssima qualidade, não contam com grades protetoras e são, em regra, muito baixas.

Foi possível perceber um tratamento despersonalizado das cuidadoras aos idosos; como regra, os internos não são tratados pelo nome próprio. Há restrição às visitas que só podem ocorrer duas vezes por semana e pelo período de duas horas. Não se assegura a eles, também, qualquer tipo de programação de atividades. Dona Joana, 91 anos, por exemplo, queixa-se de que não tem nada o que fazer e de que gostaria que lhe fosse permitido, pelo menos, lavar suas próprias roupas. Dona Joana já teve duas quedas, uma da cama e outra, no banheiro. Ela e o marido estão internados ao custo de duas aposentadorias. Tudo o que deseja é voltar para sua casa.

Pelo número de idosos internados, fica evidente a carência de recursos humanos no asilo. Segundo o administrador, a instituição conta com 1 psicólogo, 1 assistente social, 1 fisioterapeuta, 1 biomédico, 12 auxiliares de enfermagem e uma recreadora. Segundo depoimento de alguns idosos, a recreadora já não trabalhava na instituição. O manejo diário dos idosos acaba sendo feito pelas 65 auxiliares de serviços gerais, supervisionadas pelo trabalho voluntário de 6 irmãs.

Vários dos idosos se queixaram de que são proibidos de se deitar durante o dia e que só podem retornar aos alojamentos ao final da tarde. Essa, por exemplo, é uma das queixas de dona Maria do Rosário, 71 anos, professora aposentada. Dona Maria foi descoberta pelo deputado Marcos Rolim amarrada em uma cadeira de balanço. Segundo a interna, ela era amarrada na cadeira para que não fizesse "traquinagens". Perguntada sobre o tipo de traquinagens que ela gostava de fazer, respondeu que todo o problema é que ela gostava muito de fumar. Para que não fumasse, era presa à cadeira, todos os dias.

9) LAR FRATERNAL LÍRIOS DO AMOR - nem fraternidade, nem lírios, nem amor.

A segunda instituição visitada foi o "Lar Fraternal Lírios do Amor", na cidade vizinha de Camaragibe (Estrada da Aldeia s/n). Quando de nossa visita havia 52 pessoas internadas; quase todos, idosos. A instituição "atende", também pessoas com problemas de saúde mental e, como pudemos observar, um jovem autista. O asilo é uma casa velha a qual se acrescentou algumas peças aos fundos. Nessa instituição não se oferece, rigorosamente, qualquer cuidado aos idosos. O lugar é, tipicamente, um depósito de velhos.

A responsável pelo asilo, dona Eronita Figueiredo de Farias, é cabeleireira e atua na área há 15 anos. Do total de idosos internados no asilo, 38 pagam pela internação. Há apenas 5 pessoas trabalhando ali e nenhum recurso técnico ou especializado disponível. Aos idosos não é oferecida qualquer atividade. Pelas péssimas condições de alojamento, não se lhes permite, também, qualquer privacidade. Os internos não saem da instituição e recebem raras visitas de familiares. Estão, portanto, em situação de isolamento social.

Aqui falta tudo. Higiene, por exemplo, ou forro nos colchões, ou janelas nos quartos, ou cadeiras de rodas. A casa toda é cheia de barreiras arquitetônicas e não dispõe das adaptações necessárias para a segurança e conforto mínimos aos internados. Falta assistência médica, faltam medicamentos, falta comida. O cenário não evoca apenas miséria, mas negligência e maus tratos.

Durante a visita, vimos um senhor com uma grave ferida no pé. Esse idoso dormia sentado em uma cadeira em uma área coberta aos fundos da unidade. Sua ferida estava coberta de moscas e o pé inteiro mostrava sinais de necrose. Ao lado dele, há um metro de distância, um pequeno cercado — desses utilizados por bebês — era ocupado por um jovem autista que permanecia ajoelhado no centro daquele espaço movimentando ritimadamente e com rapidez seu tronco para um lado e para o outro. No mesmo espaço, outros idosos com sinais de demência vegetam sentados. Há sujeira por toda a parte. Um cão feroz está amarrado a uma coleira ali perto e, na mesma área onde os idosos estão, há um buraco de uns 6 metros quadrados por dois de profundidade cercado por um único fio de arame farpado. Uma queda ali pode ser fatal. Em diagonal ao buraco e na parte posterior da casa, em frente ao galpão onde está o menino autista e alguns dos homens velhos, há um outro "cercado". O espaço, dessa vez, é maior - talvez 9 metros quadrados , demarcado por móveis e restos de madeira. Ali dentro, numa espécie de varanda, vive Rita Maria da Conceição, uma senhora aparentando 60 anos, há dez anos no asilo, que não fala e que apresenta sinais de doença mental. Por não saberem lidar com ela, delimitaram seu espaço, como se estivesse presa. Já o cão é solto à noite.

10) ASSOCIAÇÃO FILANTRÓPICA NOSSA SENHORA DE LOURDES — isolamento social e abandono

Este asilo está localizado em Olinda (Rua José Alves de Araújo, 299) e é administrado pela senhora Maria de Lourdes Oliveira de Almeida, uma "prática" sem qualquer formação profissional que atua há 11 anos na área.

Quando de nossa visita, havia 63 idosos internados (30 homens e 35 mulheres) . Desse total, 40 idosos apresentavam um quadro de dependência.

O asilo é mantido pelas próprias contribuições dos internos. !5 pessoas trabalham na instituição, sendo que há a visita de um médico uma vez por semana.

Todo o espaço físico da instituição é inadequado com inúmeras barreiras arquitetônicas ao deslocamento dos internos. Para piorar o quadro, muitos idosos estão alojados no segundo pavimento do prédio. O próprio prédio localiza-se muito perto de um "lixão", com esgoto próximo.

Os recurso humanos disponíveis são totalmente desqualificados e os internos permanecem em ociosidade absoluta. A vigilância sanitária já determinou à proprietária a necessidade de realização de inúmeras obras de adaptação, desde a colocação de barras e corrimões até portas nos banheiros. Pelo que foi possível perceber, a higiene é precária e muitos quartos enfrentam sérios problemas de infiltração.

Aqui a atenção dispensada aos internos resume-se à alimentação e aos leitos oferecidos.

11) NÚCLEO DE APOIO AO DOENTE DO INTERIOR - condições subumanas

Essa Instituição, também em Olinda (Av. Correia de Brito, 360) , é, na verdade, uma "casa de passagem" que se propõe a auxiliar pessoas doentes que vêm do interior para tratamento na capital. A grande maioria dos que estão aqui abrigados, não obstante é de idosos. Quando de nossa visita, havia 40 idosos no asilo. Os responsáveis pela instituição são Maria da Conceição de Santana e Miguel Andrade da Silva. O asilo vive de doações e recebe apoio de um Padre.

Apenas 4 pessoas trabalham no asilo, o que dá uma idéia da precariedade da situação. Num único cômodo contamos 16 camas. Há camas espalhadas pelos corredores e na varanda. Por decorrência, não se oferece aos internos qualquer chance de privacidade. Os quartos, 4 ao todo, são pequenos e há apenas dois banheiros. As condições de habitabilidade são, verdadeiramente, subumanas.

O pessoal que lida com os internos é totalmente desqualificado e as condições de higiene da instituição são as piores possíveis.

Encontramos frutas estragadas e alimentos mal acondicionados.

12) CLÍNICA DE REPOUSO GERIÁTRICO DE RECIFE — I — O mesmo modelo, os mesmos problemas

"Clínica de Repouso Geriátrico" é o nome dado a duas instituições asilares, de um mesmo proprietário, situadas na mesma rua (Ana Xavier 104 e 117) na Casa Amarela, em Recife. Para descrever minimamente a situação que encontramos em cada uma delas, chamaremos de Clínica I a situada no número 104 e Clínica II a situada no número 117.

A Clínica I é administrada por Judith Alves que atua na área há 20 anos. Quando de nossa visita havia 34 idosos internados na instituição, sendo que a grande maioria deles — cerca de 90% - era de idosos dependentes. Os funcionários aqui, num total de 16 pessoas são todos registrados e pagos pela Igreja.

As atividades desenvolvidas com os idosos possuem, comumente, um sentido religiosos.

Duas vezes por semana um médico visita a instituição atendendo aos internos. A Casa dispõe de uma enfermeira, uma nutricionista e 4 auxiliares de enfermagem. Há, por certo carência de pessoal.

Seria necessário, também, realizar algumas adequações na estrutura física do prédio.

Os atendentes estavam participando de um curso de "cuidadores de idosos", o que nos pareceu importante Percebemos um certo nervosismo entre as pessoas que trabalham na instituição diante de nossa visita e, especialmente, a postura assumida por alguns que pareciam empenhados em não permitir que conversássemos isoladamente com os internos.

Mesmo diante das limitações evidentes vividas pela instituição, os internos manifestaram, no fundamental, determinada satisfação com a atenção que recebem ali.

13) CLÍNICA DE REPOUSO GERIÁTRICO DE RECIFE — II - de novo a ociosidade

A Clínica II é administrada pela Sra. Rosilda de Araújo que atua na área há 30 anos. No dia de nossa visita havia 25 idosos internados, sendo 20 deles dependentes. Os internos contribuem com um mínimo de 180 reais, mas alguns chegam a pagar 350 reais por mês. Segundo a informação que recebemos, a instituição é deficitária.

O Asilo possui 10 quartos para os homens aos fundos, espaço onde há um único banheiro e 5 quartos para as mulheres na frente, com dois banheiros. Tanto quanto foi possível observar, a higiene é precária.

12 pessoas trabalham aqui, entre elas uma enfermeira, um nutricionista, um médico e dois auxiliares de enfermagem. O médico comparece três vezes por semana.

Os idosos vivem em ociosidade máxima. Aqui, como em tantos outros asilos visitados, tem-se a impressão de que tudo o que se espera daqueles idosos é que aguardem silenciosamente por suas mortes.

14) CONVIVER GERIÁTRICO - Enfim, uma instituição modelo

Nossa visita ao "Conviver Geriátrico" mostrou aos integrantes da Caravana o quanto uma instituição de tratamento de idosos pode oferecer condições dignas aos internos. A instituição; localizada no bairro de Boa Viagem, no Recife ( Rua José Lopes, 95) é administrada por Solange Beltrão que é administradora de empresas.

No dia de nossa visita, havia 25 idosos internados, sendo cerca de 80% deles dependentes.

Pela proposta da instituição exige-se que todos os internos tenham plano de saúde e que suas famílias responsabilizem-se pela contratação e remuneração dos cuidadores do usuário. Além dos cuidadores, trabalham na instituição 17 pessoas: uma enfermeira, uma nutricionista, um fisioterapeuta, um médico, um terapeuta ocupacional, 8 auxiliares de enfermagem e 4 auxiliares de serviços gerais.

O espaço físico está plenamente adaptado ao perfil dos internos e possui 10 suítes e 6 apartamentos duplos, o que garante, além do conforto e da segurança, a privacidade dos idosos. Todos os internos tem acesso aos meios de comunicação, recebem visitas com freqüência e costumam realizar atividades externas, com acompanhamento. Há um programa de atividades físicas, recreativas e fisioterápicas. Os recursos humanos disponíveis são qualificados.

IV - PARANÁ

A Caravana esteve no Paraná durante os dias 19 e 20 de outubro visitando instituições asilares em Curitiba e em Londrina. Além dos Deputados Federais Padre Roque (PT/PR) e Marcos Rolim (PT/RS), da jornalista e assessora da CDH Janete Lemos e da assistente social e representante da Comissão Especial do Idoso, do Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Humana do Ministério da Justiça, Jurilza Mendonça, acompanharam a Caravana, na capital Rosana Beraldi Bevervanço, promotora de Justiça do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Defesa dos Direitos do Idoso; Maurílio Pinto, representante da Sociedade Brasileira de Gerontologia e Geriatria; Heloise Elaine Pereira e Rosilene de Fátima Pollis, assistentes sociais do Ministério Público; Glaucia Kishida; Lucinéia Benckl de Macedo; Joanna Alekissandra Kantikas, representantes da Secretaria de Vigilância Sanitária e em Londrina Maria Ãngela Santine; Genilda Pozzeti Stabile, representantes da Secretaria Municipal do Idoso; Marcelo Viana de Castro da Vigilância Sanitária.

IV -a) Curitiba:

15) RECANTO TARUMÃ - uma experiência de cuidado

O "Recanto Tarumã - Sociedade Socorro aos Necessitados" (rua Konrad Adenauer, 295) é uma instituição tradicional de Curitiba, fundada em 1921. No dia de nossa visita abrigava 120 idosos. Desse total, pelo menos 32 apresentavam um quadro de dependência.

Mantido através de doações da comunidade e da contribuição de 2/3 do valor das aposentadorias dos internos, o asilo tem uma despesa mensal da ordem de 50 mil reais. Segundo as informações colhidas junto à direção da casa administrada pelo Sr. Mário Pelatto, 36 pessoas trabalham na instituição, entre elas 1 assistente social, 1 psicólogo, 1 enfermeira, 1 fisioterapeuta, 1 terapeuta ocupacional e 4 auxiliares de enfermagem.

As instalações, amplas e bem cuidadas, integram vários pavilhões numa área construída 492 metros quadrados atravessada por espaços de circulação externa ajardinados e gramados. Dentro da unidade muitas atividades são desenvolvidas sendo que os idosos têm acesso à marcenaria, horta, artesanato, jardinagem e jogos variados.

A instituição conta com consultório médico, farmácia, espaço para banho de paraplégicos, sala para curativos, sala de fisioterapia, sala de jogos, etc. Embora algumas pequenas adaptações sejam ainda necessárias, observamos a existência de piso antiderrapante nas principais vias de circulação interna, corrimões, anteparos e outros equipamentos fundamentais para a segurança e o conforto dos idosos.

Mais importante ainda do que as boas condições físicas da instituição foi perceber, na conversa com os internos, a existência de um grau de satisfação incomum com os serviços prestados resultado que costuma ser alcançado sempre que o cuidado é a regra.

16) ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO AO IDOSO VOVÓ JOANA - outro caso de isolamento social

Esse asilo (rua Piauí, 1.224) nos oferece um novo exemplo do modelo de isolamento social dos idosos que deve ser superado urgentemente no Brasil. No dia de nossa visita, havia 24 idosos internados. Para "cuidar" desses seres humanos - alguns precisando de cuidados intensivos - trabalham na instituição apenas 3 pessoas.

Os idosos não possuem qualquer programa de atividades que estimulem sua autonomia. Não possuem privacidade alguma e, em um dos quartos, contamos 17 camas. Todas as instalações físicas são inadequadas e a higiene é bastante precária.

Não foi possível obter informações confiáveis e detalhadas da responsável pela instituição a respeito do orçamento da unidade e de seu financiamento. As únicas informações dão conta de que o aluguel pago pela casa é de 1.400 reais e de que a instituição arrecada recursos junto à comunidade com bingos, rifas, jantares beneficentes, etc. Sabe-se que a instituição é considerada de utilidade pública.

17) VOVÔ JUQUINHA - um espaço de negligência

O asilo Vovô Juquinha (Rua Mem de Sá, 491) é uma instituição não regularizada dirigida pela senhora Madalena Dias Ferreira . No dia de nossa visita havia 14 idosos internados sendo dois deles dependentes.

A Instituição é absolutamente inadequada para a internação de idosos e lhes oferece, tão somente, o leito onde dormem e as refeições.

O espaço físico é formado por 4 quartos (2,3 e 5 camas), mas sala de estar e cozinha. O banheiro não recebeu qualquer das adaptações necessárias à segurança e conforto dos idosos. Verificamos infiltrações de água em várias peças.

Os internos não dispõem de qualquer programa de atividades que estimulem sua independência; há carência de recursos humanos e um estado geral de negligência na atenção aos idosos. Alguns idosos afirmaram que se sentem bem e que são bem tratados.

18) ASSOCIAÇÃO CASA DE REPOUSO VOVÓ SABINA - outro depósito

O asilo "Vovó Sabina" (Rua Joaquim Manuel de Carvalho, 481) em Curitiba, administrado pela Sra. Benita da Silva, é apenas outro depósito de idosos. No dia de nossa visita eram 12 os internos sendo que, desse total, pelo menos 4 apresentavam um quadro de dependência. A instituição não conta com funcionários. Todo o serviço é feito pela responsável e por sua filha.

Uma vez por mês, um médico oferece seus serviços à instituição em trabalho voluntário.

Os internos não desenvolvem qualquer tipo de atividade e não têm privacidade.

As instalações são inadequadas e não oferecem segurança ou conforto aos internos.

O asilo é sustentado com as contribuições dos próprios idosos que variam de 180 a 575 reais/ mês.

19) LAR AFAGO - um lugar de pouco carinho

O asilo denominado "Lar Afago" (Rua Joaquim Manoel de Carvalho, 466) de Curitiba enfrenta inúmeras dificuldades e termina por reproduzir, exatamente, o modelo asilar que se pretende superar.

A responsável pela instituição, dona Clarisse Maria Antunes, é atendente de enfermagem e atua na área há dois anos.

No dia de nossa visita, havia 17 idosos internados, sendo que pelo menos 7 deles apresentavam um quadro de dependência.

Também aqui os idosos passam seus dias sem qualquer tipo de atividade que estimule sua independência. As limitações que encontramos repetem as mesmas situações já observadas na maioria das instituições visitadas pela V Caravana. Observamos a falta de recursos humanos qualificados e constatamos um quadro geral de negligência na atenção dispensada aos internos, destacadamente quanto aos necessários cuidados de saúde. Também no Lar Afago há a visita de um médico uma única vez ao mês.

Segundo fomos informados, 6 pessoas trabalham na instituição e outras três prestam serviços voluntários.

As despesas do asilo são custeadas com as aposentadorias e pensões dos idosos internados. Alguns deles chegam a pagar 400 reais/mês.

Pelo que pudemos observar, os idosos recebem na instituição o mínimo necessário para que prolonguem sua existência. O Lar Afago, em verdade, não é propriamente um lugar de carinho.

20) CLÍNICA DE REPOUSO SANTA MARIA - necessidade de adaptações

A Clínica de Repouso Santa Maria (Rua Rockfeller, 1.287) ainda não dispunha de licença da vigilância sanitária quando de nossa visita. Para que funcione regularmente será necessário implementar algumas reformas na estrutura física e adaptar melhor seus espaços internos.

Os responsáveis pela instituição são Hilda Pereira Leite e Carlos Augusto Leite que atuam na área há 13 anos.

O aluguel da casa custa 3.300 reais/mês e os internos contribuem, em média, com 300 reais.

Havia 45 idosos internados na Clínica quando a visitamos. Não nos foi possível estimar o número de dependentes.

9 pessoas trabalham na instituição sendo duas delas fisioterapeutas e uma terapeuta ocupacional. Um psicólogo, uma nutricionista e um médico prestam serviços eventuais em regime de voluntariado.

A cada 15 dias, a instituição organiza atividades esportivas e de lazer com os idosos.

A Clínica conta com farmácia, refeitório, sala de estar, quartos com 2,3 e 4 camas e uma área externa.

Aqui as visitas de familiares acontecem três vezes por semana (quartas, sábados e domingos) das 14 às 17 horas.

A medicação e alguns equipamentos como fraldas são adquiridos pelos familiares. Os remédios, de qualquer forma, estavam bem acondicionados. A instituição possui um esterilizador e seus prontuários estavam dentro dos padrões técnicos exigidos.

21) LAR DE UBERABA DE CIMA - sub-nutrição e desidratação

O "Lar de Uberaba de Cima" (Rua Gabriel Passos Filho, 74) em Curitiba é uma instituição clandestina administrado pela senhora Maria Sandoval que atua na área há pouco mais de um ano. Quando de nossa visita, havia 6 idosos internados ali, todos dependentes. Para cuidar deles, há apenas uma pessoa.

Examinando os idosos, o Dr. Maurílio Pinto, médico geriatra, que acompanhou a Caravana em Curitiba representando a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), constatou sub-nutrição e desidratação dos internos.

As condições gerais da instituição, de fato, são subumanas.

Os idosos não realizam qualquer atividade e estão em regime de isolamento social. Toda a parte física da instituição é inadequada, há casos de infiltração e a higiene é precária. Faltam recursos humanos elementares para a devida atenção a idosos dependentes. O quadro geral é de negligência e abandono.

LAR BOM SOSSEGO - Um bom exemplo de casa-lar

A última visita em Curitiba nos reservou a agradável surpresa de descobrir um modelo de "Casa- Lar" , uma das formas alternativas ao modelo asilar, funcionando - e muito bem. O Lar Bom Sossego, situado no Jardim Paranaense (Rua Campo Mourão, 200) é uma boa instituição.

A responsável, dona Rita de Cássia de Paula, possui curso de cuidadores de idosos e atua na área há 9 anos.

A instituição é uma Casa onde estão internados 6 idosos convivendo em um regime que faz lembrar um tipo de estrutura familiar. Três pessoas trabalham ali. Quando de nossa visita, foi possível perceber que algumas crianças da família da responsável interagem positivamente com os idosos o que possibilitou o desenvolvimento de relações afetuosas bastante sensíveis e importantes tanto para os idosos quanto para as crianças.

O Lar Bom Sossego recusa-se a abrigar mais idosos, embora tivesse espaço físico para tanto. A responsável afirma que se aceitasse novas internações não teria mais condições de cuidar bem de todos, consciência que atesta uma notável diferença diante daqueles administradores que fazem questão de superlotar suas casas como forma de aumentar sua receita.

IV -b) Londrina:

Em Londrina, após um processo de fiscalização iniciado em fevereiro de 2001 pela Prefeitura Municipal, através da Secretaria Municipal do Idoso, foram vistoriadas 18 instituições — casas de repouso e asilos. Como resultado, obteve-se a transferência de 94 idosos, para outras instituições ou para suas famílias. Em março de 2001, o prefeito de Londrina assinou o Decreto 096/2001 que fixou normas de funcionamento de asilos, casas de repouso, clínicas geriátricas e estabelecimentos congêneres destinados ao atendimento de idosos em Londrina. O mesmo instrumento legal determinou que novos estabelecimentos só serão autorizados após parecer técnico da Vigilância Sanitária e da Secretaria Municipal do Idoso.

LONDRISAÚDE - no aguardo das adaptações necessárias

O asilo "Londrisaúde" (Rua Lucila Balalaí, 149) opera sem o alvará de funcionamento. A vigilância sanitária já determinou a necessidade de várias adaptações como, por exemplo, na farmácia da instituição.

4 pessoas trabalham no asilo, nenhuma com carteira assinada. Há um médico que presta seus serviços no asilo três vezes por mês ou "quando necessário".

O Londrisaúde funciona em uma casa (alugada por 650 reais/mês) de 240 metros quadrados. Além de 6 quartos, dispõe de sala de estar, sala de jantar, cozinha e banheiros. Há algumas barreira arquitetônicas a serem eliminadas, os banheiros não contam com os amparos necessários ao uso dos vasos sanitários e estes não possuem assento. Observamos algumas infiltrações e necessidade de uma higiene mais cuidadosa nos quartos.

A responsável, Lídia de Souza e Silva, atua há 4 meses na área e cobra 300 reais por interno. Quando de nossa visita, havia 12 idosos internados, sendo que dois deles apresentando um quadro de dependência.

Constatamos um quadro de isolamento social e de ausência de um programa de atividades que estimulem a independência dos idosos; o padrão asilar, portanto.

Os Deputados Marcos Rolim e Padre Roque conversaram demoradamente com um dos internos, senhor Geraldo Gütschow, 77 anos. Seu Geraldo que luta tenazmente contra o câncer, não tem metade de sua orelha direita e chama a atenção seja pelo seu porte físico, seja por sua lucidez e determinação. Filho de alemães, aprendeu a lidar com ervas medicinais e guarda em seu quarto uma impressionante quantidade de misturas, chás, ungüentos e receitas naturais. Falando português com um forte sotaque germânico, seu Geraldo nos contou que está escrevendo a história de sua vida. Foi buscar o seu trabalho embaixo do travesseiro de onde retirou uma grossa agenda enrolada em panos. Ali constatamos um minucioso trabalho autobiográfico escrito em frente e verso de centenas de páginas à caneta, com uma letra miúda e firme. Um trabalho que, possivelmente, conte muito da saga dos imigrantes no Paraná. Seu Geraldo se emocionou muito quando o Deputado Padre Roque começou a falar com ele em alemão. Levantou-se, abraçou o deputado e chorou. Talvez tenha se emocionado, também, pelo fato de alguém tê-lo escutado.

24) CASA DE REPOUSO IRACEMA - outra casa clandestina

Esse asilo funciona irregularmente no Conjunto Antares (Rua Iracema, 67). A responsável , dona Marlene Oliveira Monteiro , auxiliar de enfermagem, atua há 11 meses na área e se queixou muito das dificuldades financeiras da instituição. Dona Marlene demorou muito para abrir o portão de ferro que dá acesso ao seu asilo. Os deputados, após uma espera de 20 minutos, precisaram ameaçar que chamariam a polícia se o portão não fosse aberto.

A Caravana constatou que estavam internados nessa instituição 8 idosos.

Trabalham na casa um auxiliar de enfermagem e dois auxiliares de serviços gerais.

Os internos não realizam qualquer tipo de atividade e encontram-se em situação de isolamento social.

Há três quartos na casa (alugada por 430 reais). Um deles com duas camas, outro com três e outro com seis.

A farmácia da instituição encontra-se absolutamente fora dos padrões da vigilância sanitária e não há prontuários.

Há barreiras arquitetônicas a serem superadas e necessidade de várias adaptações físicas.

Os internos sustentam a instituição pagando valores entre 180 e 250 reais.

LAR OLIVEIRA PARA IDOSOS - histórico de interdição

O Lar Oliveira para idosos é uma instituição clandestina. Mais do que isso: a responsável, dona Cida Pereira, auxiliar de enfermagem com 4 anos de atuação na área, já teve uma outra casa que administrava interditada pela vigilância sanitária. Após a interdição, mudou-se de lugar abrindo um novo asilo e repetindo o mesmo padrão de depósito de idosos.

Quando da nossa visita, havia 12 idosos internados, todos com algum tipo de dependência.

Cinco pessoas trabalham no asilo, todas da mesma família da responsável.

Os internos sustentam a instituição com valores de 200 reais/mês, em média. O aluguel da casa é de 400 reais e o total das despesas é de 2 mil reais/mês.

A casa possui três quartos (com 3 e 4 camas) e as condições de higiene são precárias.

Nenhuma atividade é desenvolvida com os idosos e os recursos humanos disponíveis não são qualificados.

CASA DE REPOUSO MARANATA - uma casa em boas condições

A Casa de Repouso Maranata (Rua júlio Cesar Ribeiro,190) , administrada por Lígia Ivone Critóvão, é, na verdade, uma Casa Lar.

Quando de nossa visita, havia nove idosos internados, todos dependentes.

Cada um dos internos aqui contribui com valores entre 400 e 600 reais/ mês. 90% deles possuem algum plano de saúde e a grande maioria usufrui de serviços de fisioterapia.

A instituição conta com quatro auxiliares de enfermagem, uma nutricionista, um auxiliar de serviços gerais e uma cozinheira.

De maneira geral, pode-se afirmar que a instituição encontra-se plenamente adequada no que diz respeito a sua estrutura física e que as condições de higiene são boas.

Cada idoso possui uma pasta onde estão todos os registros relevantes e os medicamentos estão bem acondicionados.

ASILO SÃO VICENTE DE PAULA - um bom padrão

O asilo São Vicente de Paula ( Rua Maria Leonia Milito, 499) foi fundado em 1952. Nossa visita pôde perceber um bom padrão de atendimento aos idosos nessa tradicional instituição londrinense.

O asilo recebe verbas públicas (5 mil reais da prefeitura) e recolhe dos internos 126 reais/mês. O total de suas despesas mensais fica em torno dos 20 mil reais.

Quando de nossa visita havia 120 idosos internados, sendo que, desse total, cerca de 70 apresentavam um quadro de dependência.

Trabalham na instituição 24 pessoas. O asilo é campo de estágio para a Universidade do Norte do Paraná (Unopar), o que lhe assegura a presença de vários formandos em múltiplas disciplinas.

Há um programa consistente de atividades com os internos envolvendo trabalhos manuais, música e dança, jardinagem, etc.

CENTRO DE APOIO GERIÁTRICO - padrão médico de qualidade

O Centro de Apoio Geriátrico de Londrina (Rua Santos Dumont, 975) funciona desde 1987. Seu atendimento pode ser considerado padrão, especialmente pelos cuidados à saúde do idoso.

Quando de nossa visita, havia 20 idosos internados. Cerca de 70% deles com um quadro de dependência.

O centro possui 1800 metros quadrados de área e 1000 metros quadrados de área construída. O aluguel é de 3.300 reais. Sua despesa fica em torno dos 17 mil reais/ mês. Os internos pagam um valor básico de 920 reais e arcam com os custos de fraldas e medicamentos, entre outras despesas.

15 pessoas trabalham aqui e os recursos humanos disponíveis são de alta qualidade.

Há um programa consistente de atividades para os internos envolvendo terapia ocupacional, fisioterapia, atividades recreativas, etc.

O espaço físico é bom e está completamente adaptado; há cuidados com a higiene.

Alguns dos idosos recebem visitas diariamente.

c) RECOMENDAÇÕES:

I - Que seja instalado, imediatamente, o Conselho Nacional do Idoso.

II - Que o governo federal crie, imediatamente, a Coordenação Nacional da Política do Idoso.

III - Que o Programa Nacional de Cuidadores de Idosos, instituído pela portaria interministerial 5.153/99, que prevê a formação de recursos humanos para tratamento domiciliar e institucional de idosos seja, finalmente, executado.

IV - Que as instituições tipicamente asilares sejam, progressivamente, desativadas em favor de uma política pública que privilegie o atendimento domiciliar, as Casas Lares , os Hospitais-Dia e os Centros de Convivência, conforme diretrizes da Política Nacional do Idoso.

V - Que, em caráter emergencial, o governo federal, os governos estaduais e as prefeituras, assegurem o deslocamento para instituição de natureza hospitalar de todos os idosos portadores de doenças infecciosas ou que necessitem de assistência médica permanente ou de cuidados intensivos de enfermagem que estejam internados em instituições asilares de caráter social, garantindo, desta forma, o disposto pelo parágrafo único do inciso IX do artigo 4 da Lei 8.842/94.

VI - Que o Poder Público assegure, através da fiscalização sistemática, que as instituições destinadas ao cuidado e tratamento de idosos atendam, além do disposto pela legislação e normas municipais ( Plano Diretor, Código de Edificações, Normas de Prevenção de Incêndio, entre outras) , pelo menos, as seguintes necessidades físico-espaciais, mantidas as proporções de acordo com as diferentes modalidades de tratamento:

1) Programa para uma casa com 20 idosos Dimensão mínima (m2 )

Sala para direção administrativa ......................................................12,00

Sala atendimento multiprofissional..................................................12,00

Sala de convivência..........................................................................30.00

Sala de enfermagem.........................................................................10,00

Almoxarifado...................................................................................10,00

Refeitório.........................................................................................30,00

Cozinha............................................................................................16,00

Área de serviço/lavanderia (com tanque)........................................04,00

Depósito .......................................................................................04,00

Banheiros p/func.com armários (masc e fem.)................................06,00

Dormitórios (máximo para 4 pessoas e 5 m2 por .........................100,00

Banheiros ( pelo menos 1 vaso para cada 5 idosos e 1 chuveiro para 10)

Áreas externas p/atividades (no mínimo 1 m2 por idoso)................20,00

2) As instituições de cuidado e tratamento de idosos devem estar situadas em locais com facilidade de acesso ao transporte coletivo e, preferencialmente, próximas aos serviços de saúde do município, serviços de comércio e espaços de lazer e cultura, favorecendo a integração do idoso, independente e mesmo o dependente, à comunidade do entorno.

3) As instituições de cuidado e tratamento de idosos devem ser compreendidas como locais de moradia prevendo, portanto, a participação dos usuários na definição das rotinas e normas de convivência bem como na qualificação individualizada dos ambientes, destacadamente aqueles mais íntimos e reservados como os quartos . Deve-se estimular, que nesses espaços, os idosos possam ter acesso a uma série de elementos que atuem sobre sua memória física e afetiva.

4) As instituições de cuidado e tratamento de idosos devem ser, preferencialmente, de um único pavimento térreo. Todas os desníveis externos ou internos devem ser dotados de rampas e escadas, de fácil limpeza e conservação, antiderrapantes, uniformes e contínuos.

5) Nos caminhos, nas áreas de circulação e em locais específicos onde os idosos precisam de apoio (banheiros, rampas, escadas, etc.) as instituições devem contar com corrimões conforme especificado pela NBR 9050/ABNT.

6) Rampas e escadas devem ser executadas segundo as mesmas normas da ABNT, observadas as exigências de corrimão e guarda-corpo. Complementarmente, destacam-se a necessidade de:

No primeiro e último degrau da escada dotá-los de luz de vigília permanente;

Executar o corrimão de forma a torná-lo contrastante em relação à parede onde for fixado para fácil e rápida identificação e utilização;

No caso de acesso à edificação, a escada e a rampa deverão Ter, no mínimo, 1,50m de largura;

No início e no término das escadas deve ser instalada uma cancela, para controle de fechamento e/ou abertura.

7) Corredores devem ter a largura mínima de 1,50m e ser dotados de corrimãos de ambos os lados. Pisos, paredes e portas devem ser bem visualizados através de variações de revestimento ou cor. Os corredores e demais áreas de circulação devem estar livres de qualquer obstáculo (como móveis, vasos, etc.)

8) Os espaços de circulação externa devem contar com áreas verdes, com caminhos e bancos para descanso à sombra, solarium protegido dos ventos e locais para jardinagem e outras atividades ao ar livre. Os locais destinados à jardinagem e hortas devem ser providos de canteiros elevados (como se fossem mesas, com altura indicada da parte superior de 0,70m) para possibilitar seu manuseio por pessoas sentadas.

9) A área de circulação de veículos deve ser isolada da área de circulação externa de idosos.

10) As áreas internas devem ser dotadas de boa ventilação e contar com condições ideais de iluminação natural e artificial. Os interruptores devem ser luminosos.

11) Todas as áreas internas devem ser dotadas de campainhas para emergência (nos dormitórios, esse equipamento deve se situar junto à cabeceira das camas) e sistemas de segurança/prevenção de incêndio com previsão de rápido e seguro escoamento de todos os residentes.

12) As portas que separam as diferentes peças da instituição devem possuir um vão livre igual ou maior que 0,80m. As portas devem ser preferencialmente de correr, com trilhos embutidos no piso, ou de abrir com dobradiças verticais, dotada de comando de abertura de alavanca. Deve ser previsto 0,60m , contíguo ao vão da porta, para facilitar o alcance da maçaneta.

13) As janelas devem ter peitoris de 0,70m para melhorar a visibilidade, corrimão suplementar com 0,90m do piso para maior segurança e comando de abertura de alavanca, quando se tratar de novas construções.

14) Os assentos de poltronas e cadeiras, com uma altura recomendada de 0,42 a 0,46m, devem ser revestidos por material impermeável. É indicada a altura de 0,46 a 0,51m para as camas.

15) É expressamente vedado o uso de beliches e de camas de armar bem como a instalação de divisórias improvisadas.

16) Os banheiros devem ser dotados de campainha de alarme. Não deve se utilizar revestimentos que produzam brilhos e reflexos para evitar desorientação ou confusão visual. Os boxes para vaso sanitário e chuveiro devem ter a largura mínima de 0,80m, além do espaço para o cuidador auxiliar o idoso. Deve ser previsto, no mínimo, um box para chuveiro e um para vaso sanitário que permita o uso de uma pessoa em cadeira de rodas, conforme especificações da NBR 9050/ABNT, excetuada a altura da borda dos vasos sanitários que deve ser de 0,43m do chão.

17) Nos chuveiros não é permitido qualquer desnível em forma de degrau para conter a água. Indica-se o uso de grelhas contínuas, desde que respeitada a largura máxima entre os vãos de 1,5m. Deve ser evitado o uso de cortinas de plástico e portas de acrílico ou vidro para o fechamento do box de chuveiro. As barras de apoio devem ser instaladas e ter dimensões conforme a NBR 9050/ABNT, além de se, preferencialmente, em cortes contrastantes com a parede.

VII - Que seja aprovado o projeto de Lei n ......./2002, de autoria dos Deputados Marcos Rolim (PT/RS) e Padre Roque (PT/PR) que estabelece normas básicas para o funcionamento dos estabelecimentos que prestam atendimento integral institucional a idosos como Asilos, Casas de Repouso, Clínicas Geriátricas e congêneres e dá outras providências.

PROJETO DE LEI Nº 6.163 DE 2002

(Dos Srs. Marcos Rolim - PT/RS e Padre Roque - PT/PR )

Estabelece normas básicas para o funcionamento de estabelecimentos que prestam atendimento integral institucional a idosos como Asilos, Casas de Repouso, Clínicas Geriátricas e congêneres e dá outras providências.

Art. 1) Considera-se estabelecimentos que prestam atendimento integral institucional a idosos aqueles que, com denominações diversas, abrigam em caráter asilar pessoas com 60 anos ou mais, sob regime de internato ou não, mediante pagamento ou não, durante um período indeterminado.

Parágrafo único — Para efeitos dessa lei, não se consideram os estabelecimentos do tipo "República de Idosos", "Centros de Convivência", "Centro-Dia" e "Casas Lares" com até 8 idosos.

Art. 2) Antes de iniciada a construção, reforma ou instalação de qualquer estabelecimento destinado ao atendimento integral institucional a idosos, a Autoridade Sanitária deverá ser consultada emitindo parecer quanto ao local e ao projeto.

Parágrafo primeiro - O habite-se será fornecido, após vistoria feita pela Autoridade Sanitária.

Parágrafo segundo - O alvará de funcionamento só será fornecido após aprovação pela Autoridade Sanitária do projeto de atendimento aos idosos onde deverá constar, obrigatoriamente, a equipe técnica a ser contratada, a grade de atividades a ser oferecida aos internos e o plano de viabilidade financeira da instituição.

Art. 3) Os responsáveis pelos estabelecimentos de atendimento integral institucional a idosos ficam obrigados a repassar, no ato de ingresso do idoso na instituição, cópia da presente Lei aos familiares e a fixá-la no interior da instituição, em local visível e de fácil acesso a todos os internos.

Art. 4) Os estabelecimentos de atendimento integral institucional a idosos serão cadastrados pela Autoridade Sanitária em três modalidades distintas: Modalidade I, destinada a idosos independentes ; Modalidade II, destinada a idosos independentes e a idosos com dependência moderada e Modalidade III, destinada a idosos com dependência total em pelo menos uma atividade de vida diária (AVD).

Art. 5) Os estabelecimentos de atendimento integral institucional a idosos cadastrados na modalidade I terão capacidade máxima de 40 internos; os cadastrados na modalidade II terão capacidade máxima de 22 internos e os cadastrados na modalidade III terão capacidade máxima de 20 internos.

Art. 6 ) Além do já disposto pela Legislação Municipal (Plano Diretor, Normas de Edificação, Normas de Prevenção de Incêndio, entre outras) , os estabelecimentos de atendimento integral institucional de idosos devem observar, pelo menos, as seguintes necessidades físico-espaciais, mantidas as proporções de acordo com as diferentes modalidade de tratamento:

Programa para uma casa com 20 idosos Dimensão Mínima (m2)

Sala para direção administrativa............................................... 12,00

Sala de atendimento multiprofissional..................................... 12,00

Sala de convivência.................................................................. 30,00

Sala de Enfermagem................................................................. 10,00

Almoxarifado............................................................................ 10,00

Refeitório.................................................................................. 30,00

Cozinha..................................................................................... 16,00

Área de Serviço/lavanderia (com tanque)................................. 04,00

Depósito Geral.......................................................................... 04,00

Banheiros para funcionários com armários............................... 06,00

Dormitórios (máximo para 4 pessoas e 5 m2 por leito)........... 100,00

Banheiros (pelo menos um vaso para cada 5 idosos e 1 chuveiro

c/água quente para cada 10 idosos)

Áreas externas p/atividades (com um mínimo de 1 m2 por idoso) 20,00

Art. 7) As instituições de cuidado e tratamento de idosos devem estar situadas em locais com facilidade de acesso ao transporte coletivo e, preferencialmente, próximas aos serviços de saúde do município, serviços de comércio e espaços de lazer e cultura, favorecendo a integração do idoso independente e, mesmo, do dependente à comunidade.

Art. 8) As instituições de cuidado e tratamento de idosos devem ser compreendidas, para todos os efeitos, como locais de moradia prevendo, portanto, a participação dos usuários na definição das rotinas e normas de convivência, bem como na qualificação individualizada dos ambientes, destacadamente aqueles mais íntimos e reservados como os quartos. Deverão estimular que, nesses espaços, os idosos possam ter acesso a uma série de elementos que atuem sobre sua memória física e afetiva.

Art. 9) As instituições de cuidado e tratamento de idosos devem ser, preferencialmente, de um único pavimento térreo. Todos os desníveis externos ou internos devem ser dotados de rampas e escadas, de fácil limpeza e conservação, antiderrapantes, uniformes e contínuos.

Parágrafo único - as rampas devem possuir declividade máxima de 5 %, piso antiderrapante e proteção lateral. Se externas, deverão ser cobertas.

Art. 10) Nos caminhos, nas áreas de circulação e em locais específicos onde os idosos precisam de apoio (banheiros, rampas, escadas, etc.) as instituições devem contar com corrimões conforme as especificações da ABNT.

Art. 11) Rampas e escadas devem ser executadas segundo as mesmas normas da ABNT, observadas as exigências de corrimão e guarda-corpo. Complementarmente, destaca-se a necessidade de:

No primeiro e último degrau da escada dotá-los de luz de vigília permanente;

Executar o corrimão de forma a torná-lo contrastante em relação à parede onde for fixado para fácil e rápida identificação e utilização;

No caso de acesso à edificação, a escada e a rampa deverão ter, no mínimo, 1,50m de largura.

No início e término das escadas deve ser instalada uma cancela, para controle de fechamento e/ou abertura.

Art. 12) Os corredores devem ter a largura mínima de 1,50m e ser dotados de corrimãos de ambos os lados. Pisos, paredes e portas devem ser bem visualizados através de variações de revestimento e cor. Os corredores e demais áreas de circulação devem estar livres de qualquer obstáculo (como móveis, vasos, etc.)

Art. 13) Os espaços de circulação externa devem contar com áreas verdes, com caminhos e bancos para descanso à sombra , solarium protegido dos ventos e locais para jardinagem e outras atividades ao ar livre. Os locais destinados à jardinagem e hortas devem ser providos de canteiros elevados para possibilitar o manuseio por pessoas sentadas.

Art. 14) A área de circulação de veículos deve ser isolada da área de circulação externa dos idosos.

Art. 15) Todas as áreas internas devem ser dotadas de campainhas para emergência e sistema de segurança/prevenção contra incêndios, com previsão de rápido e seguro escoamento de todos os residentes. Nos dormitórios, haverá campainha em cada cabeceira de cama.

Art. 16) As portas devem ter um vão livre igual ou maior que 0,80m sendo, preferencialmente, de correr (com trilhos embutidos no piso) ou de abrir com dobradiças verticais, dotadas de comando de abertura e alavanca.

Art. 17) Cadeiras, poltronas e sofás devem ser revestidos por material impermeável e a altura dos assentos deve ser entre 0,42 e 0,46m.

Art. 18) Nos dormitórios, cada interno disporá de espaço próprio e móveis para uso particular de tal forma que possa guardar seus pertences e ter a eles acesso privado.

Art. 19) As camas terão altura entre 0,46 e 0,51m sendo expressamente vedado o uso de beliches e de camas de armar, bem como a instalação de divisórias improvisadas.

Art. 20) Os banheiros contarão com, pelo menos, um box para vaso sanitário e chuveiro que permita o uso por uma pessoa em cadeira de rodas conforme especificações da ABNT, excetuada a altura dos vasos sanitários que deve ser de 0,43m do chão.

Art. 21) Os banheiros deverão contar com piso antiderrapante , campainha de alarme, e barras de apoio em cores contrastantes com a parede.

Art. 22) É expressamente vedada a permanência de qualquer pessoa portadora de doença que exija assistência médica permanente ou cuidados intensivos de enfermagem em instituições asilares de caráter social.

Art. 23) As instituições deverão proceder a separação do lixo contaminado, acondicionando-o em sacos plásticos diferenciados por cor e sinalização não permitindo o seu transporte por áreas de cozinha e/ou armazenagem de alimentos.

Parágrafo único — compreende-se, para os efeitos dessa lei, como lixo contaminado resíduos como curativos, seringas e agulhas, caixas ou recipientes usados de medicamentos e restos de alimentos.

Art. 24) Todos os idosos, ao serem admitidos na instituição, deverão ser registrados em ficha cadastral própria, de acordo com norma própria da Autoridade Sanitária. Cada um deles terá prontuário próprio para registro de sua evolução e controle de medicação.

Art. 25) Não serão admitidas restrições de horários ou de dias da semana às visitas aos idosos. Os internos têm o direito de receberem familiares e amigos a qualquer momento, bastando para isso a sua vontade.

Art. 26 ) Cada instituição de atendimento aos idosos colocará um telefone à disposição dos internos, permanentemente, definindo com eles as normas para seu uso racional.

Art. 27) Cada instituição deve possibilitar aos internos condições de deslocamento para atividades externas e visitações a Igrejas, museus, praças, cinemas, teatros, praças esportivas, mercados, etc.

Art. 28) Essa lei entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 29) As instituições já existentes de atendimento de idosos deverão encaminhar à Autoridade Sanitária, no prazo de 9 0 (noventa) dias a contar da publicação desse Lei, seu cronograma de adaptação às normas aqui definidas.

Parágrafo primeiro - O cronograma de adaptação de que trata o caput desse artigo deverá prever uma primeira fase de reformas para o primeiro ano de vigência da Lei e uma Segunda fase de adaptação final até o final do segundo ano de vigência.

Parágrafo segundo - As entidades que, após o prazo de dois anos de vigência da Lei, não tiverem realizado as adaptações necessárias ao cumprimento das normas aqui definidas, serão interditadas.

JUSTIFICATIVA

Em outubro do ano de 2001, realizamos, pela Comissão de Direitos Humanos da Câmara Federal, a "V Caravana Nacional de Direitos Humanos" que escolheu como tema a realidade das instituições asilares que prestam atendimento a idosos. Estivemos em 4 estados brasileiros: São Paulo, Rio de Janeiro, Pernambuco e Paraná. Visitamos um total de 28 instituições e pudemos recolher uma amostra significativa de uma realidade dramática e, ainda hoje, pouco conhecida em nosso país.

O que vimos consta do relatório específico da Caravana que, a exemplo do que ocorreu com todas as demais, alinhavou, também, recomendações e medidas para o enfrentamento do problema. O presente projeto de Lei procura enfrentar um dos aspectos mais agudos da questão: a realidade das instituições asilares que vêm se multiplicando à margem de qualquer legislação específica de âmbito nacional.

Registre-se a relevância do tema em um país que envelhece rapidamente. Segundo todos os levantamentos e estudos sobre o perfil demográfico brasileiro, temos que nossa população vem envelhecendo proporcionalmente desde os anos 60. Esse processo está largamente condicionado, de um lado, pela redução abrupta, nas últimas décadas, da natalidade no Brasil e, de outro, pelo aumento da expectativa de vida dos brasileiros. Atualmente, temos cerca de 14 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, o que perfaz 9,1% da população. Dentro de 20 anos, os idosos brasileiros serão 32 milhões e representarão cerca de 18% do total da população. Essas estimativas deverão situar o Brasil em sexto lugar no ranking das populações idosas no mundo (!)

Essa mudança de perfil demográfico no Brasil repercute largamente sobre as políticas sociais e já altera as demandas dos serviços de saúde, por exemplo. Do total de idosos no Brasil, estima-se que cerca de um milhão e setecentos mil deles vivem abaixo da linha de pobreza. Desse universo de idosos em situação de miserabilidade, cerca de 450 mil passaram a receber benefícios de prestação continuada previstos pela LOAS. Temos, portanto, seguramente, mais de um milhão de idosos desamparados em nosso país. Uma parte significativa desses idosos encontra-se, hoje, em instituições do tipo asilar. Nas próximas décadas, o problema tende a se agravar substancialmente.

Desde a aprovação da Política Nacional do Idoso — Lei 8.842 de 04 de janeiro de 1994 e do Decreto1.948 de 03 de julho de 1996 — abriu-se no país uma nova fase para a elaboração de políticas públicas de proteção e amparo ao idoso. Esse processo, que poderá ter com a aprovação do Estatuto do Idoso um passo ainda mais significativo, não foi capaz, até agora, de regrar efetivamente as instituições que prestam serviços na área de atenção aos idosos. Os únicos instrumentos de que dispomos são duas portarias regulamentadoras: a primeira, de número 810 de 22 de setembro de 1989, do Ministério da Saúde e a segunda, de número 73 de maio de 2001, do Ministério da Previdência Social. Independentemente da qualidade desses dois documentos, o fato é que eles tem servido muito mais como uma referência técnica ou um padrão ideal do que como um conjunto de regras operantes e delineadoras de uma política capaz de alterar o perfil atual dos asilos e instituições congêneres.

Que perfil é esse? Pelo que pudemos observar em nossa viagem, a grande maioria das instituições asilares no Brasil não dispõem das mínimas condições de funcionamento e, por decorrência, estão incapacitadas de oferecer aos idosos que abrigam um padrão de vida digno. Como regra, os Asilos, Abrigos, Casas de Repouso, Lares de Idosos ou mesmo Clínicas Geriátricas, são , na verdade, depósitos de seres humanos que aguardam silenciosamente pela morte.

As instituições que visitamos, com honrosas exceções, estavam superlotadas. Alguns dos alojamentos funcionavam como se fossem enfermarias de campanha em condições deploráveis de higiene, sem o necessário apoio técnico e, rigorosamente, sem oferecer qualquer cuidado aos internos. Em várias instituições vimos pessoas sem qualquer formação manipulando medicamentos acondicionados fora de suas embalagens em vidros rotulados com os nomes dos idosos. Em outros, constatamos falta de comida e alimentos em estado avançado de putrefação. Normalmente, essas instituições são verdadeiras armadilhas para os idosos. Algumas são escuras e cheias de obstáculos arquitetônicos; muitas funcionam em prédios com mais de um andar, possuem escadas perigosas ou rampas íngremes. Seus pisos não contam com adaptações antiderrapantes, seus banheiros, além de fétidos não oferecem amparos ou adaptações indispensáveis à segurança dos internos. Como decorrência, as quedas fazem parte do cotidiano dessas instituições e vitimam idosos a todo momento. Dificilmente tais estabelecimentos contam com serviços de profissionais habilitados na área de saúde. Quando muito, há a prestação de serviços dessa natureza, em caráter esporádico, como trabalho voluntário. Os internos não contam com qualquer estímulo a sua autonomia. Permanecem todo o dia, em regra, sem qualquer tipo de atividade. Muitos deles descrevem essa rotina afirmando que nos lugares onde foram abandonados o que se faz é "comer e dormir". Boa parte dessas instituições recebem idosos independentes e idosos com uma situação de dependência grave. Outras, terminam por ser, também, depósitos de doentes mentais, idosos ou não. Não raro, há casos de maus tratos e denúncias de violências praticadas contra os idosos por aqueles que deveriam lhes estar oferecendo cuidados. Em Recife, por exemplo, em uma das instituições que visitamos, encontramos uma senhora, perfeitamente lúcida e saudável, que era amarrada em uma cadeira de balanço, todos os dias. Seus "cuidadores" adotaram esse procedimento para que ela não fumasse (!)

O quadro mais grave, não obstante, é mesmo o do abandono dos idosos nessas instituições. Se sabemos que muitos dos estabelecimentos de atenção a idosos no Brasil funcionam, efetivamente, como pequenas empresas lucrativas onde, inclusive, proprietários manipulam cartões bancários dos internos se apropriando de suas aposentadorias, pensões ou benefícios de prestação continuada, também é necessário registrar que a maioria das instituições enfrenta toda a sorte de dificuldades financeiras e sobrevive graças à caridade pública. Há, de fato, da parte de vários dos administradores e proprietários desses estabelecimentos, uma genuína disposição filantrópica e, em alguns casos, uma dedicação elogiável aos internos. Estabelecimentos com essas características devem receber, então, de parte do poder público, o apoio necessário e, através de convênios, também os recursos financeiros indispensáveis. Para isso, entretanto, devem se adaptar a normas elementares de funcionamento pelas quais se pretende, a um só tempo, revitalizar a rede filantrópica de assistência e superar, paulatinamente, as características mais marcantes de um modelo asilar que tem sido, antes de tudo, responsável pela produção de sofrimento.

As disposições que apresentamos nesse projeto de lei procuram recolher algumas das orientações centrais das portarias técnicas já citadas — precisamente as que possuem uma natureza básica de caráter permanente - concentrando as atenções nas instituições definidas como prestadoras de "atendimento integral institucional" , tema cuja urgência dispensa maiores comentários. Recolhemos, igualmente, algumas das sugestões oferecidas pela SBGG (Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia) — seção São Paulo e algumas das normas do decreto regulamentador dos asilos promulgado pela Prefeitura Municipal de Londrina (PR), recentemente. Introduzimos algumas disposições de conteúdo garantista que expressam nossa sensibilidade após a realização da V Caravana e nos inspiramos, também, nos esforços realizados pela CPI do Idoso da AL/RJ.

A aprovação desse projeto de lei, para o qual solicitamos a atenção dos nobres pares, é fundamental para que tenhamos a força legal capaz de impulsionar uma verdadeira mudança no perfil institucional dos estabelecimentos que prestam cuidados aos idosos no Brasil. Com uma Lei dessa natureza, estados e municípios poderão dispor de uma referência para o desenvolvimento de políticas públicas humanistas que se somem aos esforços que devemos realizar para a garantia de um envelhecimento com qualidade de vida para todos os brasileiros.

Deputado Marcos Rolim — PT/RS Deputado Padre Roque - PT/PR

d) ANEXOS:

d-1) - TERMINOLOGIA

Listamos, a seguir, algumas expressões e conceitos bastante empregados quando tratamos de políticas públicas com relação aos idosos, definindo-as sumariamente com base nos documentos oficiais.

1) Ação terapêutica - processo de tratamento de um agravo à saúde por intermédio de medidas farmacológicas e não farmacológicas, tais como: mudanças no estilo de vida, abandono de hábitos nocivos, psicoterapia, entre outros.

2) AIH (Autorização de Internação Hospitalar) - documento de autorização e fatura de serviços hospitalares do SUS, que engloba o conjunto de procedimentos realizados em regime de internação.

3) Assistência domiciliar - assistência realizada na residência do idoso mediante o fornecimento de equipamento e desenvolvimento de ações terapêuticas mais complexas, implicando em orientação e supervisão sistemática do cuidador domiciliar.

4) Autodeterminação - capacidade do indivíduo exercer sua autonomia, de decidir sobre sua vida.

5) Cuidador - pessoa, membro ou não da família, que cuida do idoso dependente ou doente, com ou sem remuneração. Suas tarefas envolvem o acompanhamento das atividades diárias do idoso e seu auxílio na alimentação, higiene pessoal, medicação de rotina e outros serviços necessários excluídos aqueles para os quais sejam requeridos técnicas ou procedimentos identificados com profissões legalmente estabelecidas, particularmente na área de enfermagem.

6) Deficiência - expressão de processo patológico, como uma alteração de função de sistemas, órgãos e membros do corpo, que podem ou não gerar incapacidade.

7) Demência - síndrome progressiva e irreversível, composta de múltiplas perdas cognitivas adquiridas e pela presença de um estado de confusão mental aguda (de uma desorganização súbita do pensamento). As funções cognitivas a serem afetadas pela demência incluem a memória, a orientação, a linguagem, a práxis, a agnosia (incapacidade de reconhecer informações sensoriais), as construções, a prosódia (boa pronúncia) e o controle executivo.

8) Geriatria - ramo da ciência médica voltado à promoção da saúde e o tratamento das doenças e incapacidades da velhice.

9 ) Gerontologia - área do conhecimento científico voltado para o estudo do envelhecimento em sua perspectiva mais ampla, em que são levados em conta não somente os aspectos clínicos e biológicos, mas também as condições psicológicas, sociais, econômicas e históricas.

10) Dependência - é a condição daquele que requer o auxílio de outras pessoas para realização de atividades da vida diária.

11) Idoso - A Organização das Nações Unidas (ONU) , desde 1962, considera idoso o indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos. O Brasil, no texto da Lei 8.842/94 adota esse mesma definição. (Art. 2 do capítulo I)

12) Incapacidade - deficiência no desempenho de determinada função na extensão, amplitude e intensidade consideradas normais.

13) Iatrogenia - qualquer agravo à saúde causado por uma intervenção médica.

d-2) - DOENÇAS MAIS COMUNS NA VELHICE E CUIDADOS BÁSICOS

Em 1999, o Ministério da Previdência e Assistência Social — MPAS e a Secretaria de Estado de Assistência Social — SEAS, editaram um documento com informações básicas sobre o cuidado com os idosos. ("Idosos, Problemas e Cuidados Básicos") Trata-se de um trabalho muito útil aos idosos, em primeiro lugar, mas, notadamente àqueles que convivem com idosos ou que atuam profissionalmente como cuidadores. Selecionamos, para esse registro em anexo, as observações do documento citado, elaboradas por uma qualificada equipe de profissionais, a respeito das doenças mais comuns na velhice. Pela linguagem simples e acessível, julgamos que a reprodução desse capítulo pode interessar a todos.

(....) "Preliminarmente temos que lembrar que velhice não significa doença. Todos nós podemos chegar a idades mais avançadas "vendendo saúde" se nos prepararmos para isso com hábitos de vida saudáveis: alimentação correta, exercícios físicos, trabalho e alegria de viver. Estudos realizados em nosso país mostram que grande número de idosos têm boa saúde e só 18% apresentam problemas importantes.

Mas se prestarmos atenção aos idosos que têm problemas de saúde, poderemos observar que há algumas doenças que são mais comuns entre eles. Temos certeza que todos já encontraram idosos com hipertensão, diabetes, doenças dos ossos ou das juntas, doenças do coração, ressecamento do intestino, depressão e, em menor número, com câncer, doenças do pulmão, como bronquite ou enfisema, ou com doenças infecciosas, como pneumonia ou infecção urinária.

Os idosos freqüentemente apresentam várias doenças ao mesmo tempo e geralmente elas são de longa duração, sendo que muitas não tem cura, mas têm tratamento para controlá-las e permitir que a pessoa continue vivendo normalmente, igual aos outros.

Por outro lado, em alguns casos as doenças podem levar à imobilidade, às quedas, à confusão mental, à incontinência (perda involuntária da urina ou fezes) ou a várias alterações causadas pela falta, excesso ou erro na medicação ou na dieta.

Faremos algumas considerações à respeito das doenças mais freqüentes:

Hipertensão arterial

É sem dúvida, uma das doenças mais comuns entre os idosos. A Organização Mundial de Saúde considerou os valores de 140/90 mmHg como sendo os níveis limítrofes, acima dos quais o indivíduo é considerado hipertenso. No idoso, porém, os valores são de 160 mmHg ou mais para pressão sistólica e 95 mmHg ou mais para pressão diastólica.

A hipertensão é muito importante, porque, quando não controlada, pode ser a causa de várias doenças, principalmente o derrame, a angina (dor no coração) e o infarto.

Quase nunca a causa da hipertensão é conhecida, no entanto, existem fatores considerados de risco que podem favorecer o seu aparecimento. Assim, são considerados os fatores constitucionais e os ambientais.

Fatores constitucionais entre os quais alguns são da própria pessoa, não se podendo fazer nada para evitá-los, como:

· Idade: a média da pressão arterial é maior quanto maior for a faixa etária;

· Sexo: é mais freqüente em mulheres;

· Fatores genéticos: é mais comum na raça negra e nos descendentes de hipertenso.

Fatores ambientais são dependentes da vontade da pessoa, como:

· Ingestão excessiva de sal;

· Álcool: a ingestão de três doses de bebida diariamente favorece a hipertensão;

· Gordura: principalmente a animal;

· Tabagismo;

· Fatores ligados ao trabalho: estresse, ruído, calor excessivo;

· Excesso de peso.

A hipertensão pode ser uma doença leve, moderada ou grave e é o médico que vai verificar isso para poder tratar o paciente, sendo por vezes necessário tomar remédios e outras vezes não.

Independente da gravidade da doença algumas medidas sempre deverão ser tomadas e são tão importantes quanto os remédios. São elas:

· Redução da ingestão de sal;

· Redução do peso corporal para os pacientes obesos;

· Redução da ingestão de gordura;

· Eliminação do consumo de bebidas alcoólicas;

· Prática de exercícios físicos aeróbicos (caminhada, natação, dança);

· Abandono do fumo;

· Aumento do teor de alimentos com fibras na alimentação.

O paciente hipertenso deverá ser acompanhado sempre pelo médico e é este profissional que indicará a freqüência das consultas. Quando o paciente puder pertencer a uma "liga de hipertensos" ou outro serviço de saúde específico para hipertensos, será atendido por uma equipe de vários profissionais que lhe ajudarão de uma forma muito mais completa a controlar a sua doença.

Diabetes Mellitus

O diabetes mellitus é uma doença causada pelo aumento de açúcar (glicose) no sangue. O pâncreas produz a insulina que controla a entrada de glicose nas células do corpo para que possam produzir energia. Todas as vezes são ingeridos açúcares (massas e doces), o pâncreas lança no sangue determinada quantidade de insulina necessária para o aproveitamento desses alimentos.

No diabetes, tal mecanismo não funciona convenientemente. Em conseqüência, os açúcares ingeridos não são aproveitados e o teor de glicose aumenta no sangue causando os sintomas da doença. Por exemplo, a glicose em excesso é eliminada pelos rins carreando grande quantidade de água e o paciente começa a urinar muito e ter muita sede; além disso, não sendo produzida energia pelo aproveitamento da glicose, o organismo retira essa energia das gorduras ocasionando emagrecimento.

Para que uma pessoa fique diabética, em geral, é preciso que seja predisposta ao diabetes, sendo que vários fatores podem favorecer o aparecimento da doença, tais como: obesidade, sedentarismo, infecção, trauma emocional ou determinados medicamentos.

O diabetes no jovem se manifesta principalmente pelos seguintes sintomas: urina muito, sente muita sede, come muito e perde peso. Pode sentir também fraqueza e prurido vulvar (coceira nos genitais da mulher). Estes pacientes geralmente não produzem insulina e, por isso, precisam fazer uso diário desta substância.

As pessoas que apresentam diabetes em idades mais avançadas (quase sempre após os 40 anos), geralmente não precisam usar insulina porque elas produzem um pouco, só que ela não funciona adequadamente. Estes pacientes muitas vezes têm que tomar remédios orais para ajudar no controle da doença. A forma clínica pode ser atípica, diferente dos sintomas dos jovens.

Perda de peso, fadiga, prurido vulvar, infecção do trato urinário ou incontinência urinária, são alguns sinais e sintomas presentes no idoso com diabetes mellitus. Vários pacientes se apresentam ao médico já com complicações da doença, tais como: catarata, alterações nos rins, redução da visão ou ulcerações crônicas nos pés. Isto se deve ao fato de muitos permanecerem sem sintomas por um período prolongado de suas vidas.

As vezes o idoso com diabetes pode ter dormências nos pés, o que facilita que a pessoa se machuque e não perceba, facilitando as infecções. As deformidades nos pés, o uso de cigarro, a obesidade, a hipertensão arterial e o aumento de gorduras no sangue favorecem o aparecimento de úlceras nos pés. Toda pessoa com diabetes deve observar os pés diariamente.

O paciente com diabetes também pode apresentar hipoglicemia, que é a diminuição

do açúcar no sangue. Nos pacientes que usam insulina pode ser conseqüente de dose indevidamente elevada, administração em horário impróprio, falta ou insuficiência de uma

refeição ou exercício físico intenso fora da rotina do indivíduo. Os pacientes que tomam

remédios orais podem ter hipoglicemia quando associam bebida alcóolica em grande quantidade ou permanecem em jejum prolongado. A hipoglecia no idoso pode se manifestar como confusão mental ou dormências transitórias ou, às vezes, como nos jovens, com sudorese, tremores, sensação de fraqueza e fome, palpitações e tontura. Nas hipoglecemias prolongadas e freqüentes as funções renal e cardiovascular podem ser afetadas e aumenta a predisposição aos derrames e quedas.

Os objetivos do tratamento do diabetes mellitus são: prevenir hiperglicemia após a pessoa ter se alimentado (prevenir o aparecimento dos sintomas de perda da glicose como perda da glicose, como perda excessiva de urina e desidratação), prevenir a hipoglicemia quando o paciente estiver usando insulina ou remédio oral (confusão mental, sudorese, queda), atingir e manter o peso corpóreo ideal, manter as gorduras do sangue (triglicerídeos e colesterol) em níveis normais e prevenir ou retardar complicações vasculares, alterações da retina, dos nervos e dos rins.

Independente da idade de aparecimento do diabetes, além da insulina ou do remédio oral (quando necessário) a dieta e o exercício físico fazem parte do tratamento e são importantes quanto os remédios.

O tratamento dietético consiste, basicamente, em reduzir e equilibrar a ingestão de açúcar (doces e massas) para sobrecarregar o mínimo possível o mecanismo regulador deficiente da glicose sangüínea, pois a alimentação de um diabético é uma dieta normal que contém calorias suficientes para sua atividade e manutenção do peso e é adequada em proteínas, minerais e vitaminas. Os alimentos devem ser distribuídos em 5 ou 6 refeições durante o dia, com horários regulares.

De modo geral, devem ser excluídos da dieta: açúcar e qualquer preparação que o contenha sobremesas constituídas por doces, geléias, gelatinas, bombons, frutas adoçadas, refrigerantes, bolos), mel, melado e rapadura. Usar adoçantes artificiais. Deve-se evitar bebidas alcoólicas, carnes gordurosas, frituras, salame, toucinho, bacon, salsicha e pele de aves. Os vegetais folhosos em geral, tomate, pimentão e jiló podem ser ingeridos à vontade e os demais devem obedecer prescrição individual de quantidades, haja vista não ter restrição a nenhum.

Incluir alimentos protéicos de alta qualidade, como carne e leite em quantidade moderada.

O consumo de frutas deve ser estimulado, observando-se as limitações, principalmente para a banana ( 1 unidade/dia), caqui (1 unidade/dia), uva (15 unidades/dia) e manga (1 unidade/dia).

Outro ponto fundamental no tratamento é o exercício físico, pois ele contribui para a redução do peso corporal, melhora o controle da glicose no organismo, permite mais liberdade na dieta e diminui a dose do remédio oral ou da insulina. Melhora também, o estado circulatório, psíquico e físico em geral. São recomendados os exercícios aeróbicos, como a caminhada, por períodos de 20 a 30 minutos. Deve-se realizar uma avaliação cardiovascular adequada inicialmente. A quantidade de exercícios deverá ser incrementada progressivamente.

Doenças músculo-esqueléticas

As queixas mais freqüentes entre os pacientes idosos relacionada com "reumatismos" são dores nas cadeiras (coluna lombar ou lombalgia), dores nas costas, dores nas pequenas e grandes juntas do corpo (articulações do ombro, quadril, joelhos e mãos) e dores musculares. Essas dores podem ser causadas por diversas doenças que recebem o nome geral de "reumatismo".

Entre elas a mais comum é a osteoartrose, ou simplesmente artrose. A artrose é uma doença que poderíamos dizer, típica do envelhecimento, pois ela é causada pelo envelhecimento das cartilagens articulares, fato que determina o "desgaste das juntas" e causam dor. É nesta doença que aparecem os bicos de papagaio nas radiografias. Outras doenças músculo-esqueléticas que determinam dores e alterações nas pessoas idosas são: osteoporose ("ossos frágeis e quebradiços"), artrite reumatóide ("reumatismo deformante das mãos e punhos"), gota ("alteração devido aos níveis sangüíneos elevados do ácido úrico"), cânceres ósseos, entre outras.

É claro que sendo doenças diferentes, devem ser prevenidas e tratadas de modo diferente. Entretanto, existem alguns pontos comuns que podem ser observados no sentido de ajudar e orientar a pessoa idosa para uma busca correta de tratamento e/ou melhora de sua qualidade de vida. Entre esses pontos podemos citar:

1. Toda pessoa que tem dor óssea, articular ou muscular intensa, que piora dia-a-dia, que não melhora com analgésicos comuns, que são acompanhadas de outros sintomas, como febre e emagrecimento, devem ser orientadas no sentido de procurar assistência médica.

2. As pessoas obesas devem ser orientadas para perder peso, pois este é um fator agravante de dores articulares.

3. Os idosos que se recolhem a vida sedentária, devem ser estimulados a se expor ao sol e fazer exercícios, como a caminhada, por exemplo, desde que o façam com segurança e de preferência antes das 10h. da manhã. A dança também é um bom exercício físico, pois além da atividade física, ajuda na socialização do idoso.

4. A dieta baseada em leite e derivados é útil na prevenção da osteoporose. Deve-se dar preferência ao leite desnatado, queijo branco, ricota e coalhadas, para não elevar os níveis sangüíneos de colesterol. Peixe é uma excelente fonte de vitamina D, que ajuda absorver o cálcio.

5. Evitar pegar pesos além dos limites para idade.

6. Evitar situações que possam propiciar quedas.

7. Evitar esforços repetitivos.

8. Abolir ou reduzir o consumo de bebidas alcoólicas, fumo e café.

9. Para as pessoas da terceira idade que têm dores articulares por algum tipo de "reumatismo", do tipo "inflamatório", nos períodos sem dor, estão muito bem indicados a hidroginástica e natação, que são excelentes meios para ampliar os movimentos da juntas (articulações), uma vez que a água anula a força da gravidade e auxilia nos exercícios. Também exercícios específicos para as juntas das mãos e pendulares para os ombros ajudam o idoso a se libertarem de rigidez e melhoram sua qualidade de vida.

Uma queixa muito comum entre os idosos é a dor lombar e a melhor maneira de preveni-la ou não permitir que ela piore, é adotar bons hábitos posturais. Entre estes podemos destacar os seguintes:

1. Para dormir deve-se adotar posições corretas, isto é, não dormir em decúbito ventral ("de barriga para baixo"). Se dormir sobre os ombros, o melhor é usar travesseiro alto. Se dormir em decúbito dorsal ("barriga para cima"), pode-se usar travesseiro baixo. Deve-se escolher um colchão firme, de consistência não tão dura como solo e nem irregular e mole. Ele deve ter a elasticidade necessária para modelar e apoiar o corpo.

2. Procurar não ficar muito tempo sentado, e se o fizer, nunca sentar-se em bancos baixos sem encosto, pois isso aumenta a curvatura da coluna lombar e piora ou desencadeia

dor. Evitar sentar-se em sofás e poltronas. Se tiver de permanecer sentado, não fazê-lo por muito tempo e escolher cadeiras mais altas, com apoios dorso-lombar e para os braços.

3. Ao assistir televisão, colocar o aparelho de TV na altura dos olhos, nunca acima, para evitar dores no pescoço.

4. Quando for apanhar um objeto do solo ou levantar algum peso, sempre flexionar o joelho e aproximar o peso do corpo. Se a dor lombar já estiver instalada ou se instalar agudamente, enquanto se procura ajuda médica, deve-se proceder da seguinte maneira:

· Repouso no leito é o principal item no tratamento da dor na coluna. Esse repouso deve ser feito com as pernas encolhidas se o paciente deitar-se de lado ou com um apoio sob as pernas se estiver em decúbito dorsal ("de barriga para cima").

· O uso de calor, como bolsa de água quente durante 20 minutos, por duas vezes ao dia, no local da dor, também é um ótimo início de tratamento.

· Além disso, pode ser instituído também, o tratamento com medicamentos e/ou

fisioterapia. Entretanto, estes só devem ser prescritos por médicos.

· Nunca permitam que sejam feitas manipulações em pacientes idosos sem a orientação médica, principalmente sem fazer radiografias, pois isto pode levar a conseqüências desastrosas. Muito cuidado com massagistas não habilitados!

Osteoporose

A osteoporose é uma doença muito comum nos idosos, principalmente entre as mulheres depois da menopausa. Com a osteoporose os ossos vão se tornando frágeis e quebradiços. Embora não exista a cura para a osteoporose, ela pode ser controlada e muitas vezes prevenida. As principais medidas na prevenção e/ou tratamento da osteoporose são:

· Exercícios: os exercícios que colocam o pé no solo, como caminhada, corrida e dança, são os melhores. Eles devem ser feitos de 3 a 5 vezes por semana e de acordo com o

equilíbrio e capacidade de cada um, sem se expor a esforços exagerados. Também é útil que esses exercícios sejam feitos nas primeiras horas da manhã, pois o sol, nesse horário contém mais raios ultravioleta que fabricam vitamina D na pele, a qual é indispensável para a melhor absorção do cálcio que favorece a fabricação do osso.

· Dieta rica em cálcio: esta é conseguida com leite e derivados, como já foi mencionado. Entretanto, idosos, as vezes têm intolerância ao leite. Nesses casos recomenda-se o uso de cálcio medicamentoso. O uso de farelo de casca de ovo proporciona cálcio à alimentação de modo barato, entretanto a quantidade de casca de ovos requeridas para fornecer a quantidade de cálcio é tão grande, que só esse método se torna impraticável

(em torno de 40 cascas de ovos para 800 mg de cálcio, que é a dose mínima diária).

· Terapia de Reposição Hormonal: é o melhor meio de se evitar e tratar a osteoporose na mulher, onde ela é mais freqüente, na proporção de 10 para um homem. Na menopausa há, normalmente, uma diminuição de produção do hormônio feminino, o estrogênio e com isso, inicia-se um processo de perda óssea. Isso ocorre, em torno dos 50 anos. Se nessa fase a mulher procurar um ginecologista e se submeter a um tratamento com

hormônios, certamente terá muito menor chance de desenvolver a doença.

Alterações dos órgãos dos sentidos

Os sentidos são partes do nosso organismo que servem para receber e sentir as mudanças no meio ambiente em que nos encontramos. Existem nos seres humanos cinco sentidos: visão, audição, olfato, paladar e tato.

Tato

Todos os órgãos dos sentidos podem sofrer alterações durante a velhice, menos o tato. Este somente é prejudicado em presença de doenças e, mesmo assim, só em regiões especificas. Isto é muito importante, pois nos permite perceber que sempre poderemos dar a mão amiga e o braço carinhoso à pessoa querida, independente da sua idade.

Visão

A visão sofre várias alterações, o que leva a maioria dos idosos à necessidade de usar óculos para enxergar as coisas de perto. Existem alterações importantes como, por exemplo, dificuldade de distinguir as cores e/ou a profundidade, pois estes fatos contribuem para a queda. Algumas doenças dos olhos são mais freqüentes em idades mais avançadas como o glaucoma e a catarata. Estas são doenças crônicas e o paciente geralmente não sente nada por muito tempo, mas que se não forem tratadas, podem levar à cegueira. Por essa razão todo o idoso deve ir ao oftalmologista (médico de olhos) anualmente. Importante salientar que não há contra-indicação à cirurgia de catarata por causa da idade. Em qualquer etapa da vida, mesmo com mais de 90 anos, a pessoa pode se beneficiar com esta cirurgia. Somente a presença de doenças e não a idade pode contra-indicar esse tipo de cirurgia.

Audição

A audição está diminuída em aproximadamente 30% nos idosos. Essa alteração, na

maioria das vezes, ocorre em razão do envelhecimento do sistema auditivo. Quando existe

mais de duas pessoas falando ou se a televisão estiver ligada e conversamos com um idoso,

mesmo saudável, haverá certamente dificuldade de comunicação. Outra causa relativamente fácil de ser diagnosticada e tratada é o acúmulo de cera dentro dos ouvidos. Se há dificuldade de audição, nem sempre adianta gritar. O idoso tem dificuldade com sons muito agudos, vozes muito finas.

Se a pessoa tem dificuldade de audição o melhor a fazer é:

· verificar se há cera acumulada e providenciar a sua retirada por profissional competente (não use cotonete ou qualquer outro objeto, pois ele empurra ainda mais o cerume para dentro do ouvido);

· não gritar ao tentar se comunicar com o idoso; fique diante dele, reduza as outras fontes de ruído (televisão, rádio etc.), de modo que ele possa ler seus lábios ou entender seus gestos;

· lembrar que existem outras alterações menos comuns que também afetam a audição, como tumores ou inflamações. Por isso é necessário levar o idoso ao otorrinolaringologista (médico que examina os ouvidos, garganta e nariz) sempre que houver diminuição de audição.

Paladar e olfato

O paladar e o olfato também podem estar diminuídos. Isso faz com que o idoso perca, muitas vezes, o interesse pela comida. É importante temperar bem os alimentos, não com muito sal, mas com cebola, alho, cheiro verde e outros temperos, para evitar que o idoso fique desnutrido.

É bom lembrar que a alteração de qualquer órgão dos sentidos afeta muito a qualidade de vida do idoso, trazendo conseqüências como isolamento e até depressão. Deve-se, portanto, estar atento para pedir ajuda ao médico e poder corrigir, da maneira possível, o problema.

Considerações sobre alimentação no idoso

A alimentação é uma atividade básica para a sobrevivência e é influenciada por inúmeros fatores: os aspectos sócio-culturais, a idade, o estado físico e mental, a situação econômica e o estado geral de saúde. A forma de comer, os tipos de alimentos, a reunião em torno das refeições refletem aspectos sociais e culturais importantes para interação e convivência comunitária.

Para o idoso essa atividade de vida diária assume papel relevante, uma vez que as doenças que os idosos apresentam (doenças do coração, demência, artrites etc.) podem influenciar e alterar sua habilidade e independência para alimentação. Como a população idosa está aumentando, também cresce a freqüência de problemas relacionados à alimentação e nutrição.

Em vista disso, um dos primeiros cuidados com os alimentos está relacionado com a limpeza das mãos e boca (incluindo a prótese dentária, se houver) antes e após as refeições.

É importante que as refeições sigam uma rotina regular, mantendo constantes os horários pré-estabelecidos, os locais das refeições, os utensílios (pratos, talheres e copos). O horário, sempre que possível, deve ser o mesmo da família do idoso, possibilitando-se assim a interação e o contato das gerações. Mas, se o idoso apresentar um estado de grande confusão mental, recomenda-se fazer refeições em ambiente tranqüilo, sem muito barulho. O cuidador deve anunciar a atividade que fará ("Vamos começar a almoçar", "O cardápio de hoje é…", "Vou partir o frango") e estimular o idoso a participar da atividade ("Poderia pegar o guardanapo, por favor"). Na medida do possível é interessante que as refeições contenham os mesmos alimentos dos demais membros da família. No entanto, em virtude da sensibilidade digestiva, cuidar, em especial, da higiene dos utensílios e dos alimentos, evitando o uso de restos alimentares, de alimentos mal conservados, de enlatados e embutidos. O local para as refeições deve ser bem iluminado (muitos idosos apresentam diminuição da visão), arejado e tranqüilo. Os utensílios (pratos, talheres e copos) devem ser resistentes e inquebráveis, colocando na frente do idoso apenas o que for realmente necessário, evitando-se distrair sua atenção durante a alimentação. Caso ele seja muito confuso ou apresente grande tremor nas mãos, sugere-se a utilização de toalhas antiderrapantes ou pratos com ventosas de borracha que se fixam às mesas e, também, pratos com as laterais elevadas, evitando-se que a comida seja derramada. Os copos e as xícaras podem ser adaptados, caso o idoso tenha dificuldade em fechar os dedos ou pouca força muscular para levá-los à boca. A adaptação de alças de diferentes tipos, o uso de tampas e canudos plásticos também ajudam. Quanto aos talheres, esses podem ter seus cabos aumentados ou engrossados, dependendo da limitação de movimentos do idoso. Para

aquele com grande tremor nas mãos indica-se aumentar o peso dos talheres contribuindo para controlar ou modificar os tremores.

Os utensílios visam sempre aumentar a independência e a participação do idoso nas atividades de vida diária. Mas é fundamental utilizar os adequados à idade e não infantizá-lo durante a alimentação (por exemplo, caso ele apresente grande confusão mental ou limitação física que o impeça de cortar a carne, esta deve ser colocada em seu prato já cortada em pequenos pedaços).

O cuidador deverá ser orientado pelo nutricionista e/ou médico, respeitando sempre possível as preferências alimentares do idoso, e seguir com disciplina as dietas especiais nos casos de doenças como, por exemplo, diabetes, hipertensão, obesidade etc. Essas dietas devem ser nutritivas, equilibradas e conter os tipos de alimentos adequados, conforme o gráfico da página seguinte.

Com a diminuição da sensibilidade do paladar e do olfato, indica-se usar na alimentação mais temperos naturais como cebola, alho, tempero verde, ervas aromáticas, evitando pimenta e usando moderadamente o sal.

Requer especial atenção a temperatura dos alimentos para se evitar acidentes. Em relação aos idosos confusos procurar não misturar alimentos com consistência diferentes numa mesma refeição (quando líquidos e sólidos são administrados juntos, o idoso tenderá a engolir os sólidos sem a mastigação necessária). Deve-se, também, promover contraste de cor entre os alimentos e o prato, e entre o prato e a toalha, visando facilitar a orientação e percepção visual.

A alimentação de idosos dependentes ou em estágios avançados de doenças é uma atividade que requer tempo, tranqüilidade e habilidade. O cuidador deve utilizar palavras claras, frases curtas e objetivas, e anunciar o que irá fazer, solicitando a colaboração do idoso, por menor que seja, e utilizar palavras de estímulo e incentivo.

Quando a alimentação for via sonda enteral ou gástrica, deve ser feita sempre com o idoso sentado, com calma e paciência, em consistência líquida e em pequenas porções. Após a administração da dieta pela sonda é indispensável injetar água para mantê-la limpa, evitando o risco de entupimento.

Para finalizar deve-se enfatizar que as adaptações sugeridas visam facilitar a alimentação e aumentar a independência do idoso, devendo ser propostas segundo o grau de confusão mental, incapacidades físicas e distúrbios de conduta que eventualmente poderão fazer parte do quadro clínico do doente idoso.

Adaptações ambientais

O idoso para mover-se em sua casa com independência e segurança precisa de um ambiente adaptado às suas necessidades. Este ambiente deve ser modificado para prevenir acidentes, aumentar a funcionalidade dos diferentes cômodos, simplificar e tornar mais seguras as atividades do dia-a-dia sem, contudo, perder as características próprias da residência.

Alguns objetos verdadeiramente significativos (fotografias, quadros, enfeites) devem ser mantidos desde que não ofereçam perigo. No caso de idosos que apresentam grande confusão mental, objetos supérfluos, cortantes, de vidro ou muito pequenos devem ser retirados do acesso fácil.

Os móveis devem estar dispostos de maneira a aumentar os espaços livres e a circulação. Sofás e cadeiras podem ser cobertos com tecidos laváveis para facilitar a limpeza e evitar odores, no caso de idosos com incontinência urinária. As mesas podem ter as quinas protegidas com pontas plásticas e devem ter os tampos bem afixados aos pés. As camas, caso seja necessário, podem ser adaptadas com grades a noite.

O piso deve ser antiderrapante, de cor única e sem mudanças de nível. Os tapetes pequenos devem ser retirados ou afixados ao assoalho com fitas adesivas apropriadas. O brilho no assoalho deve ser evitado, pois aumenta a desorientação de idosos confusos.

As janelas devem possibilitar boa ventilação do ambiente e ter dispositivos de proteção (telas, grades e trincos), no caso de idosos confusos, deprimidos etc. As portas devem ser amplas para facilitar, caso seja necessário, a passagem de cadeiras de rodas. Devem ter maçanetas retas nos cômodos onde se quer facilitar o acesso e maçanetas redondas onde se quer dificultá-lo. As portas de vidro devem ter uma faixa colorida na altura dos olhos para facilitar a discriminação para idosos com diminuição da visão e confusão mental.

As escadas devem ter corrimão de cor contrastante com a parede e o piso deve ser

antiderrapante. Os degraus podem ter uma faixa de sinalização (no final de cada degrau) de cor forte para facilitar a orientação, no caso de confusão mental ou diminuição da visão. Caso o idoso seja agitado ou confuso, as escadas devem ser fechadas por portões para dificultar-lhe a utilização e possíveis acidentes.

A iluminação deve ser adequada (sem sombras e reflexos) e presente em todos os cômodos, com intuito de evitar o aumento da confusão ao entardecer. Os interruptores de luz devem ser distribuídos por vários lugares no mesmo cômodo, visando aumentar e facilitar a utilização pelo idoso. Durante a noite, caso este queira ir, por exemplo, ao banheiro, deve ser mantida uma luz acesa para sua orientação.

Os banheiros são os locais onde as quedas ocorrem com maior freqüência, necessitando, portanto, de adaptações que sejam práticas e aumentem a segurança. Nos boxes devem ser instaladas barras laterais de apoio e deve-se colocar piso antiderrapante ou tapetes de borracha afixados ao chão por ventosas. Barras laterais também devem ser instaladas no vaso sanitário, que poderá ter a altura da tampa elevada, através de um dispositivo adaptado. As torneiras do chuveiro e pias devem ter a forma reta para facilitar o manuseio pelos idosos com limitações físicas e confusão mental. Os espelhos devem ser retirados, evitando-se aumentar a desorientação no caso de idosos confusos. Visando-se evitar as freqüentes quedas de sabonete, pode-se prendê-lo com um cordão às torneiras ou utilizar sabonete líquido. A temperatura da água também deve ser motivo de preocupação do cuidador, pois idosos com alteração da sensibilidade tátil e/ou confusos podem se queimar no banho. Os aparelhos elétricos (barbeadores, secadores) devem se guardados em locais seguros, assim como todos os medicamentos.

A cozinha é outra dependência da casa que oferece grande perigo para os idosos. O fogão com panelas quentes, o gás e os produtos tóxicos de limpeza podem causar inúmeros acidentes com variadas conseqüências. Deve-se dificultar o acesso dos idosos mais confusos a essa dependência sem a companhia do cuidador. Os objetos cortantes e produtos tóxicos devem ser acondicionados em prateleiras altas ou em armários com chaves.

As alterações e adaptações do ambiente devem ser feitas de forma simples, com consentimento e participação, quando possível, do idoso, objetivando facilitar sua rotina e aumentar a segurança.

Higiene, vestuário e cuidados com a pele

Com o envelhecimento podem ocorrer várias mudanças no organismo do idoso e interferir na capacidade da pessoa cuidar-se sozinha. Dentre as atividades do dia-a-dia, a higiene pessoal e a troca de roupas são necessidades inerentes ao ser humano. Entretanto, quando essas necessidades estão afetadas nos idosos, isso pode torná-los dependentes de outras pessoas.

Os cuidados de higiene constituem momento de muita intimidade em qualquer idade, mas nunca é demais lembrar que muito de nossos idosos e idosas nunca mostraram seus corpos. Eles podem ter dificuldades de se despir diante de estranhos e mesmo de familiares. Por isso o banho e todos os cuidados de higiene devem ser feitos num clima de máxima tranqüilidade e discrição.

Devem ser lembrados, portanto, os aspectos sócio-culturais individuais de maneira a adequar os cuidados relacionados à higiene, vestuário e com a pele. Acrescente-se que se deve utilizar o momento do banho para observar as condições do idoso, comunicando-se com ele e estimulando todos os movimentos e tarefas que o idoso possa realizar sozinho.

O que observar na pele do idoso

Ao comentar sobre higiene corporal é preciso ficar claro que a pele do idoso é mais seca, com menor elasticidade, com alterações da circulação e da hidratação, o que pode torná-la mais frágil, gerando complicações.

Algumas doenças ou infecções podem elevar a temperatura do corpo, aumentando a

transpiração (suor). Além disso, deve-se considerar a nutrição da pessoa, pois esta pode influenciar o estado geral da pele, pelos e unhas. No exame da pele devem ser observados:

· cor: pálida, rosada, roxa ou azulada (cianótica);

· textura: áspera, lisa, macia, gordurosa, seca, úmida;

· alterações: vermelhidão (rubor), brilho, áreas roxas (hematomas), equimoses (sangue por baixo da pele), cicatrizes, úlceras de decúbito (ulceração da pele devida à prolongada permanência no leito);

· lesões: localização, distribuição, dimensão, forma, consistência e temperatura. Além disso, observar as unhas, pois estas podem se apresentar quebradiças e espessas; e o cabelos podem se apresentar mais ralos e esbranquiçados. Deve-se também levar em consideração que, na higiene corporal, algumas condições comprometem a integridade da pele do idoso como imobilização, redução da sensibilidade, alterações nutricionais, secreções (substâncias secretadas por uma glândula), excreções (eliminação de material desnecessário e nocivo), insuficiência da circulação e alguns dispositivos como gessos e ataduras.

Abordaremos a seguir os cuidados com a pele, a higiene e a troca de vestuário.

Cuidados com a pele, higiene e troca de vestuário

Higiene matinal e da boca

A higiene matinal consta da lavagem das mãos e higiene da boca, incluindo as próteses dentárias (dentaduras). A higiene oral é o primeiro procedimento a ser mencionado. Objetiva evitar acúmulo de alimentos entre os dentes e a infecção, oferecendo ao idoso uma sensação de bem-estar. Ensinar o idoso a escovação correta, utilizando escova dental, creme e o fio dental, água limpa e toalha.

Cuidados com as próteses dentárias, acentuando que elas devem estar firmes na boca do idoso, devendo serem limpas com a mesma freqüência que seriam os dentes. Outras práticas de higiene oral deverão ser estimuladas de acordo com experiências regionais como o uso de raspa de juá para esfregação nos dentes e o uso do palito. Além disso, as medidas de higiene corporal como banho de chuveiro e de cama também são necessidades básicas visando o conforto e o bem-estar do idoso, de acordo com o seu nível de dependência. A necessidade de banho diário deve ser avaliada pelo cuidador e pelo idoso. Em regiões mais frias o banho completo pode se limitar apenas à higiene das mãos, pés, rosto e partes íntimas.

Banho de chuveiro

O banho de chuveiro é ideal, pois oferece maior conforto e uma higiene mais completa, no entanto, algumas medidas de segurança precisam ser tomadas para evitar acidentes. São sugeridas algumas recomendações:

· colocação de uma cadeira ou banco no interior do boxe;

· uso de espelho inclinável ou levar o espelho até o idoso para que ele possa se observar;

· instalar um apoio fixo ao lado do vaso sanitário;

· preferir um chuveiro que possa ter a altura ajustável ou permitir ao menos que o idoso use o chuveirinho e a esponja para que ele participe, enquanto puder, do seu próprio

cuidado;

· colocar alças de apoio nas laterais do boxe;

· ter suporte de sabonete ao alcance do idoso;

· piso não escorregadio (uso de tapete antiderrapante);

· boa iluminação;

· sempre que possível ter um espaço livre de l,5 m, para facilitar a movimentação do idoso dentro do banheiro;

· torneira tipo alavanca ou com abertura fácil para o paciente;

· altura adequada do vaso sanitário, nem muito alta nem muito baixa;

· trilho de apoio para as toalhas;

· eliminar degraus no acesso ao banheiro.

Todos os dispositivos de apoio e segurança deverão ser adequados às condições físicas do idoso em questão. Além disso, deve ser tomado cuidado com a porta do banheiro, devendo esta estar sempre destrancada, pois, se o idoso tiver algum problema, o familiar poderá ter livre acesso.

Após avaliação da pele, esta deve ser higienizada com água morna e sabão neutro, lembrando sempre que a pele do idoso é sensível e mais fácil de apresentar lesões e irritações. Para enxugar a pele deve-se utilizar toalha suave e movimentos leves. Após o banho, recomendam-se massagens com cremes ou óleos com movimentos firmes, propiciando melhora da circulação e da circulação. As roupas devem ser confortáveis, de acordo com o clima. Além disso, recomenda-se o uso de chinelos (sempre com fechamento adaptado atrás para evitar quedas) ou sapatos confortáveis, não apertados, com solas de borracha, promovendo maior segurança ao idoso, evitando quedas.

Banho no leito

O banho no leito deve ser realizado quando o idoso é dependente. Pacientes com grande dificuldade de se mover (por exemplo, após derrame, fratura de perna etc.) podem precisar de banho no leito. Se o idoso é muito pesado ou sofre muita dor ao mudar de posição, deve-se preferir o banho de leito e contar, sempre que possível, com ajuda de outra pessoa para evitar acidentes e cansaço excessivo do cuidador, além de oferecer mais cuidados, segurança e conforto ao doente. Esse é também o momento do cuidador avaliar a integridade da pele, dos cabelos, das unhas e da higiene oral.

O primeiro passo importante é organizar todo o material necessário tais como: bacias, comadre, água morna, sabão suave, toalhas, escova de dente, pasta dental, lençóis, forros plásticos e roupas, evitando assim a interrupção do banho.

A higiene dos cabelos é outro aspecto a ser mencionado. Muitos idosos têm um tabu de lavar com pouca freqüência os cabelos. Explicar a eles a importância dessa higiene, que serve também como um estímulo para a circulação sanguínea do couro cabeludo. Auxiliá-los a secar bem. O idoso acamado transpira muito, necessitando higiene mais constante.

A higiene deve sempre iniciar pela seqüência cabeça-pés: primeiro os olhos, rosto, ouvidos, pescoço. Lavar os braços, o tórax e a barriga, secando-os e cobrindo-os. Especial cuidado na região sob as mamas nas mulheres, enxugando bem para evitar assaduras e micoses. Usar pomada de óxido de zinco. A seguir passa-se às pernas, secando-as e cobrindo-as.

No decorrer do banho colocar um forro plástico e apoiar a bacia com água morna sobre a cama, lavando os pés com água e sabão, realizando a higiene entre os dedos. Observar as alterações físicas na pele e na área entre os dedos dos pés, e as condições das unhas. A secagem deve ser rigorosa, procurando, se possível, colocar talco nos pés, porém não entre os dedos. As costas são lavadas, secas e massageadas com óleos ou cremes hidratantes para ativar a circulação. A higiene dos genitais e região anal deve acontecer diariamente e após as eliminações urinária e fecal, procurando evitar umidade e assaduras.

Durante a higiene corporal no paciente acamado deve-se fazer movimentação ativa e passiva do corpo para facilitar a circulação sanguínea e evitar a atrofia dos músculos. As regiões de proeminências ósseas (ossos mais salientes) devem ser examinadas para observação dos pontos de pressão com presença de vermelhidão, endurecimento, bolhas ou hematomas, ou mesmo estágios mais avançados de úlcera de pressão (feridas). Essas regiões precisam ser protegidas do excesso de pressão com uso de travesseiros, almofadas ou colchões especiais (de ar, água ou espuma tipo "caixa de ovo"). Mudanças de posição precisam ser feitas com freqüência pelo menos duas em duas horas e com rodízio de posições, evitando manter o paciente sobre a região afetada.

Se você perceber que o momento do banho é difícil para seu paciente (gemidos, dor, testa franzida ou agressividade), peça ao médico para avaliar a necessidade de usar um medicamento analgésico, para facilitar o cuidado e diminuir o sofrimento e as contraturas do paciente.

Tipos de roupas

O idoso deve escolher o seu vestuário, respeitando-se o estilo de cada um. As roupas devem ser de fácil manuseio, evitando assim dificuldades para a colocação da mesma. Favorecer a independência, deixando-o ajudar no que for possível.

Considerações finais

O profissional e/ou cuidador deve avaliar os problemas específicos da pele, unhas e boca do idoso para implementar o cuidado de higiene corporal e oral. O objetivo é melhorar o conforto, manter a integridade e limpeza da pele, da cavidade oral, do couro cabeludo, cabelos e unhas. Tais estratégias devem ser recomendadas aos idosos independentes e aos dependentes, entretanto, a técnica deve ser adaptada a cada situação.

Tente descobrir e respeite as dificuldades do doente, esclareça-o enquanto você realiza os gestos mesmo os mais banais, esteja disposto a ouvi-lo.

Transtornos do sono: insônia e sonolência excessiva

As queixas relacionadas ao sono são extremamente freqüentes, tanto no idoso sadio quanto no doente. Independente da etiologia constituem causas importantes de comprometimento da qualidade de vida. O envelhecimento, ao contrário da doença, não provoca grandes alterações no ciclo sono/vigília. Assim, transtornos do tipo insônia ou sonolência devem ser considerados como alterações que devem, tanto quanto possível, serem aliviadas.

Insônia

Insônia é um termo que comporta diversas situações: pode significar demora para adormecer, despertares noturnos e despertar precoce (acordar muito cedo), e sensação de "sono que não descansa". Pode ser uma manifestação de uma doença orgânica, psiquiátrica, uso ou suspensão de medicamentos e também reação a uma situação de natureza psicossocial. Pacientes com demência tendem, com a evolução do quadro, a apresentar alteração do sono, agitação noturna. Esta situação, contudo, está presente em outras condições tais como:

· insuficiência cardíaca (coração deficiente quanto a função de bombear sangue);

· asma ou falta de ar;

· desejo de urinar várias vezes no período noturno;

· dor devido a várias causas, inclusive a artrite;

· regurgitação de "suco gástrico", manifestando-se como tosse noturna;

· depressão;

· ansiedade.

Estas condições devem ser do conhecimento do médico assistente, posto que representam risco para o paciente. A administração de hipnóticos (remédios para dormir) é nestes casos desaconselhável e até mesmo perigosa. Grande parte dos quadros de insônia está relacionada ao uso ou retirada de medicamentos ou substâncias estimulantes contidas nos alimentos. Neste caso sobressai a cafeína. O uso de bebidas alcoólicas é também uma causa importante desta alteração. Entre os medicamentos que podem causar transtorno do sono merecem destaque os antidepressivos, medicamentos usados na asma e mesmo hipnóticos. O uso de diuréticos deve ser considerado causa de insônia quando determina aumento da freqüência de micções no período noturno.

Sonolência

A sonolência diurna pode constituir uma evidência de insônia. Pacientes que não dormem bem no período noturno podem apresentar sonolência diurna. É também compatível com doenças, tal como depressão, ou ser conseqüente ao uso de medicamentos, entre os quais hipnóticos e tranqüilizantes.

Pacientes que tenham sofrido queda ou acidentes de outra natureza podem evoluir com sonolência, fato que demanda avaliação médica imediata.

Muitos idosos apresentam um nível de apatia que pode associar-se à sonolência. Nestes casos pode haver acometimento da glândula tiróide ou reação ao uso de medicamentos como diuréticos, por serem estes possíveis causadores de perda de alguns minerais pela urina, notadamente o potássio.

O que deve ser observado

A observação e mesmo a anotação em diário das alterações do sono apresentadas pelo idoso doente podem constituir a chave diagnóstica que possibilita a adoção de terapêutica adequada. É fundamental tratar a causa da insônia e não apenas induzir o sono com medicamentos.

Identificar a dificuldade do paciente relativa ao sono

Como já se mencionou, o termo insônia comporta diversas conotações, devendo estas serem identificadas corretamente. O paciente tem dificuldade para conciliar o sono ou após adormecer acorda e não mais adormece. Veja se existe um fator que possa estar relacionado a dificuldade de adormecer. O paciente queixa-se de dor ou cãimbras nas pernas? Tem pesadelos noturnos e acorda assustado? No primeiro caso o médico pode ajudar com a administração de fármacos (medicamentos). No caso de cãimbras tente água tônica de quinino. Se o paciente sob seus cuidados é portador de doença do coração ou do pulmão, comunique ao médico as dificuldades do sono, posto que podem ser indicativas de piora ou desestabilização do quadro básico.

Sendo a dificuldade para dormir ocasionada por freqüentes despertares com intuito de urinar, verifique se o paciente usa diurético (medicamentos). A dose pode ser exagerada ou horário da administração inadequado. Este grupo de medicamentos não deve ser administrado no período noturno.

Se o paciente apresenta insônia e tosse noturna, mas não no período diurno, suspeitar de regurgitação do conteúdo do estômago. Neste caso existe um refluxo do "suco gástrico" que, estando o paciente deitado, este é drenado para as vias respiratórias, sendo a tosse uma reação a esta situação.

Despertar precoce, acordar cada vez mais cedo e não voltar a dormir pode ser um sintoma de depressão. Discuta com o médico esta possibilidade.

Identificar as condições correlatas, uso de medicamentos ou substâncias

Grande parte dos distúrbios do sono está asssociada ao consumo de cafeína e álcool. Bebidas como café, chá e refrigerantes do tipo "cola" contêm elevadas quantidades de cafeína e, dependendo da sensibilidade do paciente, podem causar insônia. Nenhuma destas bebidas deve ser consumida após as l6 horas por pacientes que sofrem de insônia. Alguns idosos não devem consumi-las em nenhuma circunstância. Verifique se na bula de medicamentos que o paciente está usando existe cafeína na fórmula. Alguns analgésicos e fortificantes podem conter esta substância e assim contribuir para insônia.

Tenha em mente que o alcoolismo nos idosos pode se apresentar de forma camuflada. As doenças que cursam com dor podem interferir no sono. Dores no sistema osteoarticular são importantes fatores causais e requerem tratamento específico.

Outra situação relevante é a ocorrência de prurido (coceira) que é suportado durante o dia, mas causa desconforto a noite. Neste caso a causa mais comum é a xerodermia (pele seca) que pode ser tratada com cremes hidratantes. Alguns pacientes podem apresentar incontinência (perda de urina) e sentirem-se incomodados pela umidade resultante. É desejável que nenhum idoso tome líquidos após as 18 horas e que seja estimulado a urinar antes de dormir. O uso de fraldas pode trazer conforto e melhorar o sono.

Avalie as condições ambientais

O quarto no qual o paciente dorme deve ser tanto quanto possível silencioso, com temperatura agradável. Estas condições estão sendo atendidas? Considerando-se que os velhos têm maior dificuldade na escuridão, existe alguma luz acesa que a noite possa servir de referência no caso de despertar, posto que a escuridão pode gerar pânico e induzir insônia? O quarto onde o paciente dorme conta com aparelho de televisão para uso dele ou do cuidador? Esta é uma situação que deve ser evitada. A pessoa deve "ir para a cama" com o objetivo de dormir e não para assistir televisão ou ler.

Existe algum fator psicossocial relacionado?

A insônia pode ser transitória, circunstancial. Pode aparecer em períodos de agravamento de doença ou morte do cônjuge ou outro familiar. Muitos idosos são sensíveis a acontecimentos tais como notícias de morte, acidentes e catástrofes. Pacientes com demência podem alterar seu padrão de sono quando internados em hospital ou transferidos de domicílio ou cidade. Até mesmo a mudança da disposição do mobiliário pode gerar insegurança e agitação noturna.

Conduta

Muitas condutas já foram apresentadas nos itens anteriores. No conjunto as ações devem levar em consideração os itens que serão expostos a seguir.

Caracterize bem o tipo de alteração do sono

Esta caracterização é fundamental para correção do transtorno. Descreva o que considera insônia ou as situações nas quais se verifica sonolência.

Mantenha um ambiente adequado para o sono

Verifique os itens relacionados ao conforto térmico e ao silêncio. Mantenha uma luz indireta acesa com o objetivo de servir como referência ao idoso doente caso este acorde no período noturno. Retire o aparelho de televisão do quarto. Este ambiente deve estar associado a idéia de dormir.

Estabeleça uma rotina para dormir

Procure ter um horário para encaminhar o paciente ao leito. Se, contudo, este permanecer inquieto, com dificuldade para adormecer, não insista. Melhor retirá-lo do quarto e considerar alternativas que possam relaxar o paciente. Uma pequena caminhada no próprio domicílio, ouvir música ou mesmo a ingestão de uma xícara de leite quente podem auxiliar o sono.

Evite administrar líquidos no período noturno

Não administre líquidos após as 18 horas. Atenda às necessidades de hidratação no período diurno. Chás e cafés são tolerados até as l6 horas, portanto, estas bebidas deverão ser evitadas após este horário.

Informe ao médico assistente a medicação em uso

Muitos idosos têm vários médicos e consomem uma quantidade maior de medicamentos. Mantenha um lista desses fármacos e informe o consumo. Medicações adquiridas sem receita médica devem ser relatadas.

Seja prudente no uso de medicação

Muitos casos de insônia só serão aliviados com o uso de hipnóticos (medicamentos para dormir). Esta é uma situação que envolve obrigatoriamente o médico. Procure informá-lo do resultado terapêutico. Verifique se a medicação está causando sonolência diurna, o que pode ser indicativo de efeito prolongado. Alguns idosos desenvolvem reações paradoxais com estas drogas, podendo apresentar agitação e exacerbação do transtorno do sono. Sugere-se que os idosos sejam medicados quando já no leito, pois alguns medicamentos têm ação muito rápida e podem provocar o sono no momento em que o paciente vai ao banheiro ou mesmo permanece circulando pelo interior do domicílio. Medicamentos tranqüilizantes ou indutores do sono podem ocasionar quedas. Esteja atento a queixas de tontura ou desequilíbrio.

Considerações finais

Transtornos do sono no idoso doente ou mesmo sadio são causados por um grande número de condições. A opção de tratar somente o sintoma pode não ser a mais adequada. O problema, como já foi enfaticamente exposto, deve ser corretamente caracterizado. Muitas das ações corretivas podem ser adotadas pelo cuidador. O uso de hipnóticos deve ser reservado para casos selecionados e deverão ser administrados com cautela e somente por indicação do médico assistente.

Alterações do comportamento: irritação, agitação e agressividade

No dia-a-dia com idosos é possível que aconteçam alterações no seu comportamento habitual, que podem gerar grande impacto nas relações com os parentes e cuidadores. Problemas de comportamento por vezes serão motivos pelos quais os familiares colocarão os idosos em uma instituição. Estes problemas representam também um fator de risco para os próprios idosos doentes, uma vez que podem causar acidentes tais como ferimentos resultantes de fragmentos de vidro ou espelho que ele próprio quebrou, além de agressões e quedas. Estamos com este material tentando esclarecer algumas dúvidas e erros comuns, bem como dar sugestões com intuito de enfrentar estas situações difíceis.

Causas de alteração do comportamento

Preliminarmente cumpre esclarecer que a alteração do comportamento não é culpa da idade. Assim, mudanças súbitas do comportamento não devem ser atribuídas ao envelhecimento ou a manifestações obscuras tal como, por exemplo, "esclerose". Elas costumam estar relacionadas: a alterações no cérebro, como é o caso das demências; ao uso de medicamentos; ou, ainda, a causas psicossociais, tais como perda de familiares, mudanças ou situações conflituosas na família.

Como acontece

Irritação e agressividade podem se expressar sob a forma verbal com comentários impróprios, acusações indevidas, suspeitas de infidelidade ou roubo. O cuidador por ser a pessoa mais próxima do paciente pode se constituir no alvo principal deste comportamento.

Atitudes violentas e agressão física não são freqüentes nos idosos doentes, porém têm muita importância porque implicam em risco para quem cuida ou até mesmo para pessoas estranhas. Podem até provocar um ruptura entre o cuidador e o doente. Quando acontecem, em geral apresentam-se sob a forma de "unhadas" ou bofetadas. Uma forma menos agressiva sob o ponto de vista físico, mas altamente desmoralizante, é o ato de "cuspir" na pessoa mais próxima, seja no momento de administrar medicamentos ou na alimentação.

O que se pode fazer

As alterações de comportamento, principalmente quando súbitas ou agudas, devem ser prontamente relatadas ao médico que cuida do idoso. Ainda que represente uma manifestação psíquica pode significar a existência de outras doenças como infecções (pneumonia, infecção urinária), problemas de coração (infarto ou arritmia) ou mesmo acidente vascular cerebral ("derrame"). Muitas vezes, como nos casos de demência, o comportamento se torna permanentemente alterado, o que evidencia a necessidade do cuidador aprender a conviver com o problema e também procurar não responder às provocações ou questionamentos do paciente, mesmo que os mais absurdos. O limite de tolerância é o limite de segurança do paciente. Estas alterações, apesar de seus aspectos negativos, têm que ser encaradas pelo cuidador sem ressentimentos ou vergonha.

O que observar

A observação e o ulterior relato ao médico das condições relacionadas a agitação e agressividade podem constituir pontos importantes para o diagnóstico e tratamento da situação.

Quando acontece?

A agitação, irritação ou agressividade está relacionada a algum período do dia ou ao uso de alguma medicação? Muitos idosos ficam confusos ou agitados no "pôr do sol" ou então no período noturno. As causas desta alteração não são conhecidas, mas devem ser abordadas com ações preventivas como colocar mais luz nos ambientes e condutas que reforcem o sentimento de segurança dos pacientes, tais como sentar-se ao lado e mesmo segurar a mão. Por vezes o horário da agitação coincide com a administração de medicamentos. Os idosos são muito sensíveis a remédios, sendo que os sintomas comportamentais podem indicar efeito indesejado dos mesmos. Mesmo medicamentos tranqüilizantes podem causar agitação e irritabilidade.

O comportamento agressivo é permanentemente direcionado a uma pessoa?

O comportamento agressivo direcionado a uma pessoa em particular pode estar relacionado a experiências prévias do paciente ou mesmo a idéias delirantes em relação ao alvo de seu comportamento. Não raramente o marido ou a esposa são pessoas para as quais as manifestações de irritação e agressividade são dirigidas, principalmente quando estes forem autores de repetidos questionamentos em relação às afirmações ou condutas confusas dos pacientes.

O idoso tem prisão de ventre?

Já se mencionou que alterações súbitas do comportamento costumam estar associadas a doenças. Mesmo um idoso com diagnóstico de demência pode no curso da doença desenvolver ou aumentar agitação e irritabilidade devido, por exemplo, a uma pneumonia ou mesmo dificuldade para evacuar. Uma situação que, pelo potencial de recuperação, demanda vigilância é a associação de imobilidade, desidratação, constipação intestinal (prisão de ventre) e agitação. Idosos em pós-operatório (após cirurgia), imobilizados por fraturas ou acidentes vasculares tendem a desenvolver desidratação e constipação intestinal. Esta situação pode desencadear quadro dramático de agitação, que será prontamente resolvida com a evacuação e reidratação. Um fator de confusão é que alguns idosos nesta condição eliminam fezes pastosas em pequena quantidade, o que leva o cuidador a acreditar que o paciente evacuou. Trata-se de falsa diarréia, manifestação na qual uma verdadeira "rolha de fezes" (fecaloma) impede a passagem das fezes. As repetidas contrações do intestino podem amolecê-las e assim facilitar a eliminação destas pequenas quantidades de fezes, confundindo a pessoa que cuida.

Aconteceu mais alguma coisa?

O idoso doente pode desenvolver agitação e irritabilidade devido a situações de caráter psicossocial, tais como mudança de domicílio, internação em hospital, alteração de rotinas e morte ou doença de pessoa por quem tenha grande afeto. Uma vez mais lembramos a importância de medicamentos como fator desencadeante de agitação. É importante informar o médico todos os medicamentos em uso, mesmo aqueles que são adquiridos sem receita médica.

O paciente sofreu alguma queda ou trauma nos últimos meses?

Quedas e traumas cranianos podem apresentar complicações tardias. Nesta situação ocorre o hematoma subdural (presença de coágulo no cérebro). Os sintomas dependem do volume de sangue, podendo acontecer até 90 dias depois do acidente. Por isso, diante de um idoso agitado, tente se lembrar se não houve nenhuma queda recente. O médico deve ter conhecimento de todos os acidentes e particularmente quedas que o paciente possa ter apresentado.

Como agir

Toda ação relacionada ao velho doente, agitado ou mesmo agressivo deve se pautar no conceito de que não é culpa do paciente. Este comportamento foge ao controle do próprio paciente, constituindo manifestação de transtorno orgânico ou psíquico. Algumas sugestões são apresentadas a seguir que ajudarão a lidar com o problema.

Compartilhe o problema

Sendo esta uma situação de grave repercussão na família, todos devem estar cientes da ocorrência e preparados para conviver com as possíveis manifestações. Freqüentar grupos de apoio e auto-ajuda (Associação de Alzheimer, Associação de Parkinson) pode facilitar o papel do cuidador, seja pela convivência com pessoas em igual situação ou pelo aprendizado de condutas adotadas em casos semelhantes.

Peça ajuda, procure auxílio médico, discuta todos os aspectos que julgar importantes

Agitação, irritabilidade e agressividade são situações complexas que podem ser tratadas ou atenuadas com recurso médico. A suspensão de um determinado medicamento, hidratação e evacuação de fezes podem reverter completamente o quadro de agitação. Existem medicamentos que permitem controle dos sintomas, mas só devem ser usados com a orientação do médico. O cuidador não deve aumentar a dose de medicamentos tranqüilizantes na tentativa de conter um paciente agitado ou agressivo, salvo por orientação médica.

Identifique os riscos domésticos

Pacientes agitados, irritados têm risco aumentado de trauma e acidentes. Alguns com doença de Alzheimer podem não identificar a imagem refletida no espelho como sendo sua e quebrar o espelho. Instrumentos de corte e pontiagudos devem ser retirados da visão do paciente; as armas de fogo, eliminadas; tapetes escorregadios e escadas constituem um fator de risco para quedas.

Crie estratégias para distrair o paciente

Idosos agitados, com irritação ou agressivos são pouco receptivos a argumentos racionais, mas podem responder a ações como música, mudar de assunto, contato com animais, caminhada, passeios de automóveis ou pequeno lanche. Identifique se uma dessas ou outra altenativa pode ajudá-lo a tranqüilizar o paciente.

Proteja-se

O papel do cuidador de um idoso agitado ou agressivo não é gritar, reagir com fúria ou de descontrole diante de situações dramáticas. Tampouco se recomenda passividade tendo em visita o desgaste emocional e o risco de lesão física. Não tente conter ou amarrar o paciente, pois isso costuma deixá-lo ainda mais nervoso, angustiado, além de ser um atentado à sua dignidade. Em todos os casos a imobilização do idoso no leito ou cadeira tem resultados conflitantes, sendo considerada medida extrema. Evite discussões desnecessárias, não altere o tom de voz e peça ajuda a outras pessoas que tenham relação com o paciente. Não esgote sua capacidade emocional, não deixe de dormir um número mínimo de horas. Aqui lembramos a necessidade de envolvimento de outras pessoas da família ou cuidadores suplementares.

Cuide-se muito bem

Também você cuidador pode desenvolver problemas de saúde. Não hesite em procurar um médico quando se sentir cansado, esgotado ou ficar muito triste. Tente ter seus momentos de lazer, tenha boas relações de amizade e não se sinta só. Peça ajuda a alguém quando o cansaço for muito acentuado. Ninguém, nem você é de ferro… Lembre-se que para que você cuide bem é importante que você também esteja bem cuidado.

Instabilidade e quedas

Os episódios de instabilidade do andar e as quedas são muito freqüentes nos dois extremos da vida: infância e velhice. A incidência de quedas entre os idosos é alta e muitas vezes elas não são devidamente valorizadas, sendo consideradas como próprias da idade.

O que é e quais as conseqüências da queda

Queda é uma perda total e involuntária do equilíbrio do corpo. As quedas constituem causa importante de enfermidade e mortalidade pelas suas conseqüências. Em alguns casos, determinam um estado de incapacidade importante ou invalidez. As conseqüências podem ser:

· lesões (ferimentos, cortes, fraturas, contusões, entorses, hematomas);

· problemas psicológicos (medo de cair, insegurança, ansiedade);

· perda da auto-estima, da auto-confiança, superproteção da família;

· imobilidade;

· isolamento;

· depressão;

· internação em hospital ou asilo.

· morte;

Porque o idoso cai mais?

Apesar de ser difícil evitar todas as quedas e suas complicações, é muito importante

identificar o que está ocasionando as quedas no idoso.O esquema abaixo representa o círculo vicioso que demonstra por si só, sem a necessidade de qualquer explicação adicional, o motivo pelo qual as quedas são mais freqüentes em idosos.

Fatores de risco de quedas

Nos episódios de queda freqüentemente estão presentes fatores considerados de risco. Tais fatores são os extrínsecos (ambientais), os intrínsecos (próprios da pessoa) e a possível associação de ambos.

Conseqüências leva a novas quedas

QUEDA

Insegurança

Medo de cair

Instabilidade

Desvantagens

Depressão

Superproteção familiar

Isolamento

Perda da auto-estima

Lesões

Fatores ambientais

Entre os fatores relacionados ao ambiente deve-se considerar os seguintes:

· pisos escorregadios, móveis, tapetes, pequenos animais de estimação:

· locais mal iluminados (quarto, banheiro);

· escadas (principalmente o primeiro e o último degrau);

· fios de extensão, objetos espalhados pelo chão.

Fatores intrínsecos

Os fatores intrínsecos, ou seja, os relacionados com a saúde do idoso são:

· doenças cardiovasculares (desmaio, infarto do miocárdio, arritmia cardíaca);

· distúrbio do sistema nervoso (tonturas, vertigens, labirintopatias, seqüela de derrame, doença de Parkinson, demência, alteração do andar e do equilíbrio, alterações sensoriais);

· desnutrição;

· alcoolismo;

· doenças dos ossos e das articulações (artrose, artrites, reumatismo), principalmente as localizadas em toda extensão da coluna e nas extremidades inferiores;

· anormalidades e deformidades dos pés (joanetes), calosidades, dedos em garra;

· problemas da audição e da visão, como catarata, glaucoma, cegueira, diplopia (visão dupla), que acabam diminuindo ou confundindo as pistas ambientais;

· imobilidade e fraqueza muscular;

· uso inadequado de medicamentos (sedativos, antipsicóticos, antidepressivos, antihipertensivos), polifarmácia (uso concomitante de várias medicações);

· depressão, alterações emocionais.

Associação de fatores intrínsecos e extrínsecos

A associação de fatores ambientais e os relacionados à saúde do idoso acabam dando origem a outros fatores, que podem ser causas importantes de episódios de queda.

É melhor prevenir do que remediar

Os idosos que relatam uma ou mais quedas deverão ser cuidadosamente avaliados mesmo que as quedas não tenham resultado em ferimentos graves. Deverão ser feitas perguntas sobre a seqüência dos eventos que levaram ao episódio, quais os fatores que antecederam a queda, o que aconteceu no decorrer do episódio e o que ocorreu após ele, procurando esclarecer a causa da queda. Assim, são fundamentais perguntas como: O que a pessoa estava fazendo ao cair? Quando foi a queda? A que horas ocorreu? Onde? Como foi? Tropeçou? Escorregou? O que sentiu? Quais as conseqüências? Estava tomando algum remédio? Se estava tomando alguma medicação, este deverá ser anotado. Como foram as quedas anteriores? O ideal seria obter um relato de uma testemunha da queda. Uma vez conhecidas as circunstâncias da queda pode-se saber se foi ocasionada por problemas de saúde, por fatores ambientais ou por associação de ambos.

O que se deve fazer depois da queda

Certificar-se que o paciente respira bem, que não houve perda dos sentidos; perguntar se sabe o que aconteceu, se sabe onde está; verificar se a pressão está boa (se for possível, medi-la), se não houve fratura. É prudente não tentar levantar o idoso se houver suspeita fratura de algum osso. É preciso ter clareza que o idoso pode ser mobilizado.

Como evitar novas quedas

As informações obtidas orientarão a elaboração de um plano de prevenção de episódios futuros, a escolha de medidas que devem ser tomadas para evitar novas quedas e para amenizar os efeitos das que já ocorreram. As medidas a serem adotadas são as que se seguem:

· medidas sob orientação médica;

· medidas de apoio psicológico, destacando-se aquelas que não criam no idoso e na família receio exagerado de novas quedas;

· medidas de terapia física, orientadas e prescritas por profissionais (fisioterapeuta e terapeuta ocupacional), visando conservação e aumento da força muscular, redução da dor, aumento da mobilidade articular, correção das deformidades articulares e dos vícios de postura corporal, e melhora do equilíbrio;

· treinamento do andar, reforço dos músculos e uso adequado de instrumentos de auxílio (bengalas, andadores, muletas), que constituem medidas úteis na prevenção;

· medidas educativas visando a maior capacidade do idoso para enfrentar problemas de saúde e para conquistar melhores condições de vida junto aos familiares, à comunidade e à sociedade. Nos pacientes muito confusos e agitados, a contenção no leito ou na cadeira não assegura a ausência de quedas. Esta situação piora a agitação, cansa o paciente e lhe dá a sensação de tortura e desrespeito, além de piorar a confusão mental (ele acha que está preso num manicômio, que querem a sua ruína, etc.). Pode favorecer a ocorrência de fraturas costais, de osteoporose e mesmo de imobilidade, podendo acarretar ulceração de decúbito, além de piorar a aceitação de dieta e de líquidos e comprometer a respiração do paciente. A contenção, além disso, não substitui a supervisão adequada nem oferece conforto ao paciente.

Perda involuntária de urina e de fezes. Constipação intestinal

Os idosos podem apresentar vários problemas de saúde. Entre eles destacam-se a incontinência urinária (perda involuntária de urina), fecal e a constipação intestinal (intestino "preso").

Incontinência urinária

A incontinência urinária é mais freqüente que a fecal, entretanto, as duas podem ocorrer ao mesmo tempo, podendo acarretar problemas físicos, psicológicos e de mal-estar.

Tipos

A incontinência urinária constitui um problema social ou higiênico e pode ser de dois tipos:

· Aguda: que está relacionada a uma situação clínica ou cirúrgica e pode ser resolvida quando essa situação desaparecer. Este tipo de incontinência pode aparecer também quando o idoso apresenta infecções, quando se apresenta confuso ou no caso de restrição da mobilidade (de caminhar);

· Persistente: classificada em quatro tipos, de acordo com vários estudiosos, cujas

caracterizações encontram-se abaixo.

1 — Incontinência por transbordamento. Neste caso o paciente costuma urinar pequenas quantidades, não associadas à sensação de urgência de urinar. Na verdade há um esvaziamento incompleto da bexiga e a pessoa urina por transbordamento. Tende ocorrer mais a noite, caracterizando a noctúria.

2 — "Urge" incontinência. É a perda involuntária de urina associada à vontade de urinar. A pessoa é obrigada a correr para o banheiro quando sente vontade e nem sempre dá

tempo de evitar a perda de urina. Pode ser observada em pacientes com doença de Parkinson, escleroses, derrames e quando ocorrem infecções no trato urinário, e em mulheres na menopausa por falta de hormônio (estrógeno).

3 — Incontinência de estresse. É caracterizada por perda involuntária de urina quando a pressão da bexiga é maior que a da uretra, devido a elevação da pressão da barriga. Este tipo aparece com mais freqüência durante atividades físicas tais como andar, fazer exercícios, curvar-se, levantar peso, tossir, rir e espirrar.

4 — Incontinência funcional. A perda de urina está associada à dificuldade de encontrar o banheiro ou um local adequado para urinar. Pode acontecer em pacientes com dificuldades para caminhar, com falhas de memória (esquece que tem que urinar ou onde fica o banheiro), com distúrbios visuais ou em uso de medicamentos que pioram a capacidade de caminhar (lentidão, insegurança, instabilidade, desequilíbrio). Ocorre também quando há barreiras ambientais que impedem o acesso da pessoa ao banheiro (banheiro fora de casa, mal iluminado, com degraus, porta pesada, porta que não permite a passagem de andadores, bengalas ou cadeira de rodas).

Avaliação do tipo de incontinência urinária

Para definir o tipo de incontinência urinária deve-se realizar uma avaliação médica e de enfermagem, cujo objetivo são:

· Caracterizar bem o problema quanto a:

— duração, freqüência e hábitos de urinar;

— sensações apresentadas durante e após urinar;

— repercussão dos episódios de incontinência na vida do idoso (vergonha, tristeza,

indiferença);

— hábitos higiênicos;

— líquidos ingeridos;

— fatores do ambiente do idoso;

— mobilidade do idoso;

— capacidade de atenção, aprendizagem e memória.

· Avaliar o tipo de incontinência e, a partir daí, traçar a conduta para idosos incontinentes, baseando-se no controle urinário. Tal conduta exige suporte familiar e de enfermagem. Após esta etapa, definir os resultados a serem alcançados, bem como as estratégias de intervenção.

Estratégias de intervenção

As estratégias variam de acordo com a exata definição da conduta a ser adotada, ou seja, o tratamento será medicamentoso e/ou por meio de procedimentos para controle urinário. A incontinência pode ter tratamento com medicamentos, devendo-se nestes casos instruir o idoso e/ou cuidador quanto ao uso dos medicamentos, horários, dosagens, vias de administração e efeitos colaterais, registrando mudanças na pressão arterial e estado mental. Entre os procedimentos de treinamento para o controle urinário destacam-se:

— treinamento da bexiga e do hábito de urinar, através do qual o idoso incontinente

gradualmente estende seu intervalo de micção (urinar) para o padrão normal, objetivando modificar a função da bexiga para manter o idoso seco;

— biofeedback, consiste em ensinar ao paciente a inibir voluntariamente as contrações da bexiga ou contrair os músculos do assoalho pélvico de forma a manter a continência, diminuindo os episódios de incontinência urinária;

— utilização de coletores externos (sistema de coletor externo e fraldões), que também oferecem vantagem para o controle urinário. Em todos os casos deve-se proceder a uma avaliação do ambiente, dando atenção especial às barreiras ambientais tais como: espaço livre para andar, degraus, luz suficiente e a não colocação de materiais em excesso no banheiro.

Incontinência fecal

A incontinência fecal é um dos problemas de saúde que afeta a qualidade de vida dos idosos. Com o envelhecimento o controle da defecação vai se alterando pela hipotonia muscular (fraqueza), pela diminuição ou perda da sensibilidade da ampola retal ou, ainda, devido à perda do reflexo anal (contração do esfíncter anal). A incontinência fecal é a alteração da necessidade de eliminação de fezes, na qual há perda do controle do esfíncter, com conseqüente perda de fezes sem que a pessoa perceba, levando a um distúrbio na eliminação do conteúdo intestinal. A incontinência fecal costuma vir associada à incontinência urinária e é mais freqüente em pacientes com problemas mais acentuados de memória.

Tipos

A incontinência fecal pode ser dividida em quatro grupos de acordo com as causas

precipitantes:

— relacionada aos problemas de cólon (parte do intestino grosso), reto e ânus como, por exemplo, tumores, inflamações e outras;

— constipação crônica (intestino "preso"), com episódios de diarréia e, as vezes, de

incontinência fecal;

— lesões neurológicas diversas tais como demências, derrames e outras;

— ingestão de medicamentos tais como laxantes, analgésicos, opiáceos.

Avaliação da incontinência fecal

A falta de controle da defecação pode representar uma perda da independência da pessoa. Deve-se tentar descobrir sua causa, corrigir a dieta, ingerir bastante líquido, favorecer horários regulares de ida ao banheiro para treinar um novo horário para o intestino, não ridicularizar o paciente, proceder a uma higiene cuidadosa e eliminar odores no quarto para limitar o constrangimento criado pela situação. É importante também que os cuidadores fiquem atentos para:

— observação das características das fezes (quantidade, coloração, consistência e

freqüência);

— eliminação de gases, presença de distensão abdominal (a presença de barriga muito inchada pode ser sinal de obstrução intestinal, o que pode levar o idoso à morte);

— higiene, cor da pele na região do ânus;

— evitar períodos muito longos sem defecar (quanto mais tempo ficam as fezes retidas mais difícil é eliminá-las, criando um círculo vicioso);

— não confundir eliminação de fezes pastosas em pequenas quantidades com diarréia, o que leva o cuidador a acreditar que o paciente evacuou. Trata-se de "diarréia espúria", manifestação na qual uma verdadeira "rolha de fezes" (fecaloma) impede a passagem das fezes. As repetidas contrações do intestino podem amolecê-las e assim facilitar a eliminação destas pequenas quantidades de fezes, confundindo a pessoa que cuida.

Constipação intestinal

A constipação intestinal ("intestino preso", "prisão de ventre") é a dificuldade e passagem irregular de pequena quantidade de material fecal na parte grossa do intestino, devido a uma redução na freqüência das evacuações e dificuldade na eliminação de fezes endurecidas. Não é um problema normal com as mudanças do envelhecimento, entretanto, é mais freqüente em idosos quando comparado com os adultos.

Causas

As causas da constipação podem ser:

— primárias, referem-se ao trânsito intestinal lento, à diminuição do tônus intestinal (ligeiro grau de contração nos músculos) e da força muscular abdominal, pouca ingestão de

líquidos e de alimentos ricos em fibras, má dentição, inatividade física e perda do reflexo da evacuação;

— secundárias, devido ao uso inadequado de drogas, problemas do cólon, ânus e reto, doenças diversas, inclusive as neurológicas e psiquiátricas.

O que fazer

No caso do idoso apresentar problema de constipação tente levantar dados sobre a condição do idoso e hábitos alimentares e outros. Frente a isso estabelecer um padrão de re-treinamento de horários para ingestão de líquidos, de alimentos e de atividades do cotidiano. A intervenção deve ser natural com alimentos tais como administração de farelos nas alimentações, ameixas ou outras frutas secas e também as frescas. Estimular o idoso para maior ingestão de líquidos. O uso do banheiro deve ser individual, oferecendo apoio ao idoso quanto ao tempo e estimulação para a evacuação. Além disso, esclarecer quanto às crenças culturais de que os movimentos intestinais regulares devem ser diários. A orientação aos idosos deve ser de manter a regularidade intestinal, pelo menos três vezes por semana. Caso a intervenção não seja adequada ou se o idoso apresentar problemas relacionados às causas secundárias, é conveniente encaminhá-lo a um serviço médico. Não tome condutas como uso de laxantes ou enemas (clister) por conta própria. É recomendável consultar um especialista.

Considerações finais

As incontinências urinária e fecal, e a constipação intestinal são problemas de saúde muito freqüentes entre os idosos. Cabe à equipe de profissionais e ao cuidador avaliar o tipo de incontinência e a constipação para traçar as condutas. O objetivo da atenção é resgatar o equilíbrio das eliminações e facilitar o dia-a-dia do idoso e de sua família, poupando-o, sempre que possível, do constrangimento da incontinência.

Sobre a demência

O que é demência?

É uma doença em que as células do cérebro morrem mais rapidamente do que no envelhecimento normal. Isto leva a um declínio geral da capacidade e das habilidades da pessoa. Produz perda de memória, confusão, comportamentos estranhos e mudanças na personalidade. É uma doença desconcertante. Não se conhece ainda as causas, não há cura, e o tratamento que pode ser oferecido é pouco. Como os mesmos sintomas podem resultar de outras causas, possivelmente tratáveis, é importante fazer um diagnóstico correto. A demência, por si, geralmente não é causa de morte e a pessoa pode sofrer da doença durante vários anos antes de falecer de outra causa.

Sintomas da demência:

· tornar-se muito esquecido, principalmente com relação a acontecimentos recentes e nomes;

· estar confuso quanto a hora, dia e local, e perder-se em lugares conhecidos;

· ter dificuldade em falar e passar a repetir as mesmas coisas várias vezes;

· não conseguir compreender o que lhe é dito;

· ter dificuldade em executar tarefas domésticas e negligenciar a higiene pessoal;

· comportar-se na cozinha de maneira perigosa, deixando que os alimentos se queimem ou abrindo o gás esquecendo de acender o fogão;

· comportar-se de maneira inadequada, por exemplo, saindo de pijama ou vagando pelas ruas a noite;

· esconder ou perder as coisas e acusar os outros de tê-las roubado;

· ver ou ouvir algo que não existe;

· ficar facilmente zangado, chateado ou agressivo

A medida que a doença progride, os sintomas tornam-se mais óbvios e incapacitantes

Porque é necessário um diagnóstico correto?

É muito importante obter-se um diagnóstico médico, caso uma pessoa de meia idade ou idade avançada desenvolva alguns destes sintomas. Muitas condições confundem-se com sintomas de demência, mas podem ser reversíveis, por exemplo, a perda da memória e confusão são sintomas da demência incurável, mas podem ter outras causas, especialmente se o aparecimento foi repentino. São causas comuns de sintomas semelhantes aos da demências:

· quadros infeciosos, como a pneumonia e ou infecção renal. O tratamento da infecção acabará com os sintomas;

· deficiência da glândula tireóide ou deficiência vitamínica, que são completamente tratáveis;

· deficiência química, como na doença de Parkinson, que é controlável;

· outros distúrbios cerebrais, tumores, derrames ou ferimento na cabeça podem temporária ou permanentemente, afetar parte do cérebro, levando à confusão e a outros sintomas da demência. Estas condições, as vezes, podem ser tratadas e curadas;

· medicamentos - os idosos geralmente não necessitam de doses tão altas de medicamentos como as pessoas mais jovens. Mesmo os efeitos de drogas comuns, como soníferos, duram muito mais tempo no idoso. Eles podem também estar tomando remédios que em combinação, poderiam causar sintomas parecidos com os da demência.

· depressão profunda- é comum no idoso e geralmente tratável;

· mudanças nos relacionamentos- por exemplo, doença ou morte do parceiro ou de amigo próximo;

· mudanças nos hábitos da pessoa, ou do ambiente, como mudar de casa.

Dez sinais de alerta

1. problemas com a memória- que NÃO seja causado por abuso de álcool ou ferimento na cabeça, e que piora com o tempo;

2. problemas de linguagem- dificuldade para dar nomes aos objetos, achar a palavra

certa para usar numa frase, e muitas vezes, dizer palavras sem nexo;

3. fechos e botões são difíceis de fechar- a pessoa tem dificuldade para se vestir;

4. falta de higiene- podem não se importar com a aparência e podem não querer tomar banho;

5. mudança brusca de humor, muitas vezes sem razão aparente. Podem estar calmo e de repente se tornar amedrontado, furioso ou agressivo;

6. raciocínio deficiente- comportamento estranho, vestir a roupa na ordem errada ou

tirar a roupa em público;

7. podem se perder em lugares conhecidos, até no próprio bairro;

8. reconhecer a família e amigos fica progressivamente difícil;

9. as vezes tem recordações da infância, mas não se lembra de nada que aconteceu no mesmo dia;

10. desconfiado dos outros, podendo acusá-los de roubar ou esconder suas coisas, seu dinheiro e outros objetos pessoais.

Mudança brusca de humor na demência

O cuidador, pode sentir que as vezes a pessoa demenciada se comporta de maneira muito agressiva. Isto pode tomar a forma de abuso verbal ou ameaças, destruição ou danificação de propriedades, ou violência física. Tal comportamento pode assustar e gerar ansiedade sobre como melhor lidar com isto. O demenciado é, logicamente, uma pessoa, e vai reagir às circunstâncias de maneira particular. Mas se observar bem as situações nas quais ocorre a agressividade e os eventos que levaram a estes incidentes agressivos, o cuidador poderá talvez identificar o que desencadeia o comportamento e tentar evitá-lo.

Causas comuns da mudança de humor

1. comportamento defensivo: a pessoa pode se sentir humilhada porque é forçada a aceitar assistência para executar tarefas íntimas como se lavar. Mesmo que ela não consiga

fazer só, pode parecer que sua independência e privacidade estão sendo ameaçadas;

2. falta de competência: a pessoa pode estar se sentindo pressionada porque não consegue mais enfrentar as solicitações do diárias como fazia há pouco. Pode se sentir fracassada se não conseguir fazer coisas simples ou responder perguntas fáceis;

3. má compreensão: pode estar confusa porque não compreende mais o que está acontecendo ou estar aflita ao perceber um declínio em suas habilidades. Acusações de que alguém roubou algo seu que não está encontrando pode ser apenas uma maneira dela se proteger contra a realidade de suas habilidades deficientes;

4. medo: esta é outra razão para a agressividade. Ela pode estar com medo porque não reconhece mais certos lugares ou pessoas. Pode estar convencida de que deveria estar em outro lugar, ou muito ansiosa porque acredita que a pessoa veio visitá-la é um estranho que entrou a força em sua casa. Um ruído súbito ou pessoa se aproximando por trás de repente, pode aterrorizá-la e causar uma reação agressiva;

5. reação exagerada: a pessoa pode ficar ansiosa por causa de mudanças na rotina, da presença de muitas pessoas, de um acontecimento especial, de barulho ou outras distrações, e poderá se agitar porque não consegue se conter na situação;

6. defesa e manipulação da atenção: a agressividade da pessoa pode também ser uma reação defensiva á tentativa do cuidador de conter ou controlar o "andar sem rumo" ou mesmo uma atitude para chamar a atenção. Se isto acontecer deve-se tentar outra maneira de tratar do assunto, em vez de se concentrar na reação que a situação causou.

Medidas Preventivas

· reduzir as exigências feitas à pessoa e assegurar que há uma rotina tranqüila sem estresse e sem distrações que confundem;

· tentar gastar mais tempo explicando o que está acontecendo, passo a passo, em frases simples e dando tempo para que ela reaja. Mesmo que não possa sempre entender as

palavras, a atenção plena e o tom de voz calmo do cuidador podem tranquilizar a pessoa;

· estimular a independência e permitir que a pessoa faça tudo que puder, mesmo que isto leve mais tempo;

· evitar confrontação com a pessoa sempre que possível, distraindo sua atenção ou

sugerindo uma alternativa;

· elogiar conquistas e evitar críticas. Focalizar as habilidades remanescentes da pessoa;

· explicar aos amigos e parentes que a pessoa não os reconhece e que precisará ser

tranquilizada. Vozes agudas e movimentos bruscos, especialmente vindos por trás da pessoa, podem perturbá-la;

· ficar alerta para os sinais de ansiedade ou agitação e reassegurar ou distrair a pessoa de maneira mais apropriada;

· encontrar atividades adequadas para estimular o interesse e aumentar a confiança;

· assegurar que a pessoa faça exercícios suficientes, especialmente se ela tem tendência a "andar sem rumo";

· consultar o médico se achar que a pessoa pode estar sofrendo algum desconforto, pois o aparecimento de problemas orgânicos podem ocasionar grandes mudanças de humor.

O que o cuidador não deve fazer com a pessoa demenciada

· não confrontar, nem discutir;

· não tomar como ofensa pessoal as atitudes agressivas momentâneas da pessoa;

· não levantar o tom de voz;

· não tentar conduzir ou iniciar qualquer forma de contato físico, "encurralando" a pessoa ou se aproximando por trás;

· não provocar, caçoar ou rir dela;

· não usar punições ou castigos para tentar corrigir mudanças de humor.

É comum a pessoa com demência sofrer mudanças súbitas de humor. Pode ser que inicie um dia aparentemente normal e tranqüilo e de repente a pessoa se torna agressiva, grita, cospe, bate em quem estiver mais próximo, joga o que encontra à mão e se torna extremamente abusiva. Um adulto confuso, agressivo ou violento pode chocar toda família, mas assusta especialmente as crianças e os adolescentes que não compreendem o que está acontecendo. É importante lembrar que esta agressividade não é consciente, mas faz parte da doença. Resulta de danos cerebrais e de algo que engatilhou uma resposta comportamental anormal. Este "algo" pode ser uma má interpretação do que está acontecendo ao seu redor, ou do excesso de estímulos causados por muitas pessoas no ambiente, muito barulho, crianças agitadas ou por outras razões. O mais importante nesta hora é procurar manter a calma. O ideal é afastar pelo menos dois metros, e se possível retirar-se do ambiente por algum tempo, certificando-se de que não haverá perigo para a pessoa ficar só. Não se deve tentar ou "encurralar" esta pessoa agressiva, pois tornaria pior a situação. A pessoa demente necessita de um ambiente de rotina, sem rádio ou televisão em volume alto o dia inteiro, sem muitas visitas, e não se deve esperar dela mais do que ele dá conta no momento. Não importa como era o seu passado, esta pessoa está perdendo gradativamente as suas habilidades e isto muitas vezes lhe é extremamente frustrante.

Emergências no domicílio

Os idosos costumam ter várias doenças ao mesmo tempo. São doenças crônicas, isto é, enfermidades que não têm cura e, assim, é preciso conviver com elas, não levando o idoso à morte rapidamente. As doenças crônicas podem causar complicações, principalmente se não forem bem controladas. As pessoas idosas que necessitam de cuidados são, em geral, mais frágeis, mais debilitadas. São pessoas que apresentaram seqüelas e complicações de suas doenças crônicas. Por isso necessitam de cuidados diários de alguém que as ajude em diversas atividades.

O que são situações de emergência

Com os idosos, de uma hora para outra, pode ocorrer uma piora súbita, repentina ou um acidente, alterando por completo a rotina diária. São as emergências. Por esse motivo, o cuidador deve estar atento, pois uma emergência precisa de ação imediata, firme, segura, caso contrário o idoso pode morrer. Qualquer alteração na rotina, como sonolência excessiva, apatia, confusão mental, agitação, agressividade etc., pode ser um sinal de que algo novo, diferente que aconteceu no quadro clínico, precisando de avaliação imediata. Não deixar para depois.

Quais são as emergências mais comuns

As emergências mais comuns são as que se seguem e que serão expostas de maneira

sucinta.

Confusão mental (delirium)

É particularmente comum em pacientes idosos. A pessoa fica desorientada, sem saber se localizar no tempo (dia, hora, ano etc.) e no espaço (local), muita agitada, irritada e falando coisas sem sentido. O nível de consciência varia muito, uma hora a pessoa está ativa, outra hora, sonolenta e a atenção fica prejudicada. Para quem está cuidando, é causa de muita aflição, pois a comunicação fica difícil. O cuidador perde o controle da situação. É um quadro que necessita de avaliação médica imediata, pois pode ser ocasionado por pneumonia, infecção nos rins, desidratação, infarto do coração, traumatismo de crânio, pressão baixa, derrame e muitas outras doenças graves. O tratamento de qualquer dessas causas é a melhor forma de tirar o paciente do estado de confusão. Com o tratamento certo, a confusão costuma desaparecer em poucos dias. É importante estar sempre ao lado do paciente, numa atitude calma, de apoio. Não dê calmantes por conta própria.

Quedas

Quedas são freqüentes em pessoas frágeis. Podem ter como conseqüência uma fratura de fêmur, de costela, da coluna, da bacia, do braço ou mesmo um trauma de crânio. Vários problemas de saúde podem predispor a cair. Toda queda, portanto, merece uma avaliação para se descobrir a causa e, assim, prevenir outra queda. Se foi um problema de saúde, chamar o médico do paciente. Se foi um acidente ou um problema do ambiente (tropeçar, escorregar, trombar, pisar em falso), discutir maneiras de tornar o ambiente mais seguro. Ficar de olho no estado de consciência, caso tenha batido a cabeça. Peça ajuda a outra pessoa para levantar o idoso que caiu. Transmita segurança. Não ridicularize e não culpe o idoso.

Falta de ar

Em um episódio de falta de ar, o idoso apresenta dificuldade para respirar, a respiração é rápida e curta, muitas vezes ofegante e, em geral, apresenta tosse, que pode ser seca ou com catarro. A causa pode ser uma infecção nos pulmões (pneumonia), uma crise de bronquite ou alguma doença cardíaca (infarto ou insuficiência cardíaca aguda). Geralmente vem acompanhada de confusão mental. Sonolência e arroxeamento de lábios e dedos são sinais de gravidade.

Atenção: pessoas idosas podem apresentar pneumonia sem ter febre. Procurar avaliação médica urgente.

Engasgos

Ocorrem quando o alimento não desce para o estômago, caindo nas vias aéreas respiratórias. Se a pessoa engasgar com alimento sólido de tamanho grande (um pedaço de carne, por exemplo), pode morrer sufocada. Tente retirá-lo com o dedo ou abraçando a pessoa pelas costas e apertando na altura da boca do estômago. Uma complicação mais freqüente é a pneumonia de repetição. Em geral, os idosos engasgam mais com líquidos. É importante ter presente que o idoso não deve ser alimentado na posição deitada. Sentá-lo muito bem. Comida de consistência pastosa (gelatina, mingau mais grosso, purê de batata etc.) é melhor nesses casos. Não insistir em alimentar em caso de engasgo.

Vômitos

Um grande perigo é a ocorrência de vômitos com a pessoa deitada de barriga para cima, pois, assim, há grande possibilidade de ocorrer a aspiração do vômito para dentro dos pulmões, levando a uma pneumonia sempre grave. Se os vômitos forem freqüentes, poderá acontecer desidratação. Um idoso desidratado pode apresentar outros sinais: piora do estado geral, confusão mental, pressão baixa, funcionamento prejudicado dos rins, além de estar mais sujeito a morrer. Na maioria das vezes não é possível dar água pela boca, havendo necessidade de aplicar soro na veia até que um remédio para vômito seja utilizado e, principalmente, até que se trate a causa. Procure o médico, caso necessite.

Diarréia

Diarréia é o aumento do número de evacuações, sendo que as fezes são mais líquidas. O idoso com diarréia freqüente fica desidratado com facilidade. Quando ocorrer diarréia, os alimentos com fibras (verduras, legumes, frutas, feijão) e os alimentos concentrados (rapadura, doces etc.) deverão ser suspensos. Oferecer líquidos em grande quantidade. É difícil saber quando é necessário chamar um médico para um problema que é tão comum e temporário. Como uma regra, procurar ajuda quando a diarréia durar mais de dois dias ou ocorrer em associação com febre e calafrios, com vermelhidão na pele ou se tiver sangue nas fezes. Diabéticos e aqueles doentes que estão tomando medicamentos para o coração podem apresentar complicações mais cedo.

Desmaio

É a perda de consciência mesmo que seja por segundos. É necessário investigar a causa, pois há muitas doenças que produzem desmaio: convulsões, pressão baixa, doenças do coração, pouco açúcar no sangue (hipoglicemia), derrame e outras. Procurar manter o indivíduo deitado, com a cabeça baixa. Verificar se bateu a cabeça ou se fraturou algum osso. Se for possível, medir a pressão e sentir os batimentos do pulso.

Convulsões

São os "ataques" epilépticos. Podem ser parciais, com as convulsões acontecendo apenas em uma parte do corpo ou podem ser generalizados (em todo corpo). Ao se presenciar uma convulsão, colocar a pessoa deitada, cercá-la de almofadas para que não se machuque, coloque um pano ou toalha dentro da boca, para que não morda a própria língua. Ao final da crise a pessoa acorda um pouco confusa, sem saber onde está e o que aconteceu. Pode sentir dor no corpo e também perder o controle da urina e das fezes. Tranqüilize-o (a). Não precisa ter medo porque a convulsão não é doença contagiosa. Deve ser procurado cuidado médico o mais rápido possível.

Sangramentos

Se o sangramento for de uma ferida ou corte, procure estancá-lo com uma forte compressão (aperto), de preferência com alguma coisa gelada, sobre a área, elevando, além disso, o segmento machucado. Se o sangramento não parar, pode-se garrotear (passar um laço apertado) acima do local que está sangrando. Quando o sangramento for interno ele pode se exteriorizar através de vômitos, pelo ânus ou, ainda, vindo dos pulmões com a tosse. O sangramento pode ser procedente do nariz. Esses tipos de sangramento necessitam de avaliação médica imediata, mesmo se for em pequena quantidade. É importante salientar que fezes escuras, amolecidas e com mau cheiro, parecendo borra de café, é um tipo de sangramento intestinal, apesar de não ter sangue vivo. É importante comunicar ao médico este tipo de sangramento, informar sobre a palidez da pele, se o paciente sua frio, se a pressão cai muito rápida. Seguir as orientações médicas e, se for o caso, levar o paciente imediatamente para um hospital, para que sejam tomadas medidas necessárias. Lembrar que um sangramento, até prova em contrário, é um fato sério e urgente.

Mudança de comportamento

Muitas doenças no idoso podem levar a mudança do comportamento: agitação, delírio, irritação, agressividade, insônia confusão mental. Da mesma forma a mudança de comportamento por apatia e desinteresse também pode significar uma situação de emergência. Nesses episódios os idosos podem falar sem parar, ficar andando pela casa o tempo todo, xingar, arrancar sondas, cateteres e curativos, ferir-se, acidentar-se; podem partir, inclusive, para agressão física. Idosos com demência ("esclerose") apresentam este quadro mais freqüentemente. É preciso uma avaliação médica urgente.

Sonda de alimentação entupida

Mesmo naqueles casos em que a dieta por sonda é dada de forma correta, pode acontecer o entupimento da mesma. Em geral, os pacientes com sonda não conseguem engolir pela boca e, nessa situação, poderão ficar desidratados, com grande possibilidade de apresentar queda de pressão, problemas nos rins, entre outros. Chame a enfermeira para avaliar a situação. Se não conseguir desentupir, haverá necessidade de trocá-la o mais rápido possível.

Hipertermia

É o aumento da temperatura corporal em dias de muito calor. A conduta será levar o idoso a um lugar fresco, retirar as cobertas, dar líquidos se estiver consciente, colocar compressas frias em cada lado do pescoço, debaixo dos braços, nas virilhas e nas dobras das pernas.

Considerações finais

As emergências podem acontecer a qualquer pessoa. O melhor é estar sempre muito bem informado e sempre atento à evolução do paciente. Quando ocorrer uma emergência deve-se tentar manter a calma. Para isto o ideal é ter um planejamento prévio, detalhando o que fazer em cada situação, a quem procurar e pedir socorro e com quais recursos pode contar na comunidade. Numa consulta de rotina solicitar ao médico que oriente o que fazer em caso de dor, febre e pressão alta. Se possível pedir que prescreva medicamentos. Tenha o número dos telefones de ajuda e socorro em lugar de fácil lembrança e acesso. Ao se dirigir ao hospital leve documentos da pessoa (carteira de identidade ou profissional e, se tiver, do plano de saúde). É muito importante levar também todos os remédios que o idoso estiver usando, mesmo os que podem ser comprados sem receita.

Uso de medicamentos

Uso de remédios em idosos

Com o avançar da idade produzem-se modificações no nosso organismo que podem alterar as respostas aos medicamentos. Esse é motivo pelo qual as dosagens dos remédios para os idosos podem ser diferentes. A polifarmácia, ou seja, o uso de muitos remédios, implica em custo elevado do tratamento, assim como aumenta a possibilidade de reações entre os medicamentos (interação medicamentosa) e de reações não desejadas (efeitos colaterais). Essas são três mais freqüentes em idosos do que nos jovens.

Uso da denominação comum (nome genérico)

A Organização Mundial de Saúde (OMS) instaurou na década de 50 um programa para identificar cada droga mediante um nome único, nome genérico — Denominação Comum Internacional (DCI). Segundo este nome genérico, um medicamento tem a mesma composição qualitativa e quantitativa, mesma forma farmacêutica que outro remédio com outro nome fantasia. Nessas condições, é possível a substituição de um medicamento por outros equivalentes, denominados similares. Exemplos: Ácido acetil salicílico = AAS, Aspirina; Diclofenaco = Voltaren, Cataflan, Inflaren.

Cumprimento do tratamento prescrito

O cumprimento do tratamento é a maneira como o paciente segue as indicações prescritas pelo médico: dieta, remédios, mudanças de estilo de vida. O não cumprimento da receita pode ocasionar inúmeros problemas à saúde, uma vez que muitos pacientes abandonam o tratamento total ou parcialmente ou cometem erros na maneira de usar sua medicação.

Conselhos gerais para uso correto de medicamentos

Segue abaixo alguns conselhos para uso de medicamentos:

· o idoso deve ser estimulado a assumir a responsabilidade pelo tratamento, tomando os medicamentos sozinho ou sob orientação, passando os cuidados para outra pessoa somente quando se encontre impossibilitado (por exemplo, quando apresenta falhas de memória, deficiência visual ou outras limitações);

· caso haja mais de um cuidador responsabilizando-se pela administração de medicamentos, será conveniente anotá-los em um papel diariamente e riscá-los conforme forem sendo ministrados;

· os medicamentos destinados a mais de uma pessoa no lar devem ser separados e mantidos afastados para evitar erros;

· o prazo de validade dos medicamentos deve ser observado, mantendo estes distante de umidade, calor, luz e crianças;

· o nome dos medicamentos deve ser colocado em rótulos com letras legíveis para sua melhor visualização, orientando o idoso para utilização de uma lupa, se necessário;

· as medicações devem ser separadas para o uso diário em frascos identificados, conforme o horário em que deverão se tomadas, caso o idoso tenha dificuldade visual, seja analfabeto ou não consiga manipulá-las;

· o idoso deve manter consultas médicas periódicas, informando o médico sobre todos os medicamentos e tratamentos utilizados;

· devem ser utilizados somente medicamentos recomendados por médicos;

· é necessário levar os medicamentos que estão utilizados às consultas médicas;

· as doses recomendadas devem ser seguidas rigorosamente, não se devendo aumentá-las ou diminuí-las sem orientação médica;

· devem-se observar possíveis alterações ou efeitos que possam ser causados pelos medicamentos e comunicar ao médico;

· não se pode deixar o idoso esquecer de tomar os medicamentos;

· programe o horário dos medicamentos com atividades do dia (café da manhã, almoço, jantar etc.);

· coloque as medicações em local visível;

· utilize um esquema com horários, por escrito ou colocando a tampinha das caixas dos medicamentos e outros lembretes como os que se seguem:

- lave sempre as mãos com água e sabão antes de pegar nos medicamentos;

- controle a data de vencimento;

- faça o possível para que o nome do medicamento e a dose sejam os receitados;

- se for administrar um medicamento durante a noite, nunca o faça com a luz apagada e lembre de confirmar o nome e a dose;

- evite guardar os medicamentos em geladeira a menos que seja indicado e também em lugares úmidos, pois podem ser alterados;

- não utilize o armário do banheiro para guardar os medicamentos, pois são muito úmidos;

- não aconselhe medicamentos a terceiros, nem aceite conselhos de vizinhos, amigos ou parentes, pois um medicamento que é bom para uma pessoa pode ser prejudicial para outro;

- portador de alergia a algum medicamento deve ter sempre uma advertência em lugar visível.

Uso correto de administração das distintas formas farmacêuticas

A forma farmacêutica é a maneira como o medicamento se apresenta. É importante conhecê-las e detalhar alguns conselhos.

Uso oral

· Os medicamentos de uso oral devem ser tomados com água e não com outro tipo de bebida (leite, suco, chás, café ou bebidas alcoólicas).

· Os medicamentos não devem ser manipulados (esvaziar as cápsulas) sem consultar o médico.

· Os medicamentos devem ser tomados em pé ou sentado, engolido sem mastigar, a não ser que seja indicado.

· Os medicamentos de uso sublingual devem ser colocados debaixo da língua e esperar que se dissolvam, não devendo ser ingerido com água.

Formas oftalmológicas

São colírios e pomadas para aplicação nos olhos.

· Deve-se ter cuidado para que a extremidade do frasco não toque nos olhos para não contaminar.

· As preparações oftálmicas, uma vez abertas, devem ser usadas e não é conveniente que sejam aproveitadas novamente.

· Para aplicar um colírio deve-se inclinar a cabeça ligeiramente para trás, baixar a pálpebra inferior, colocando as gotas na cavidade assim formada.

· Para aplicar as pomadas nos olhos deve-se inclinar a cabeça para trás, baixar a pálpebra inferior e colocar a pomada na cavidade, nunca diretamente no olho; manter os olhos fechados por um ou dois minutos para que possa espalhar por igual.

Formas para ouvido

São as formas farmacêuticas para serem aplicadas no ouvido.

· Como primeira medida o frasco deve ser aquecido entre as mãos, devendo-se após reclinar a cabeça com suavidade e virar a orelha para cima e para trás para que o medicamento penetre.

· O conta-gotas deve ser colocado sobre a orelha com cuidado, procurando não encostar; a gota deve cair de modo que deslize pelas paredes do ouvido;

· Uma vez colocadas as gotas, é aconselhável permanecer inclinado alguns minutos; não tampar o ouvido com algodão seco, pois pode absorver as gotas.

Formas tópicas

Consiste na aplicação de medicamentos sobre a pele em forma de pomadas, cremes e outros. Para conseguir um efeito local, a pele deve ser lavada antes de cada aplicação. Depois de cada aplicação o cuidador deve lavar as mãos cuidadosamente para evitar que o medicamento chegue aos olhos e boca.

Formas de uso retal

Consiste na introdução de preparados sólidos (supositórios), cremes ou pomadas no ânus.

· Os supositórios devem ser colocados na geladeira para endurecer.

· Retirar a embalagem do supositório e introduzir no ânus com a parte mais fina para dentro; juntar as nádegas, fazendo força por alguns instantes.

· Evitar as evacuações por uns vinte minutos depois da aplicação, a não ser que o

supositório tenha efeito laxante; caso o supositório saia por inteiro é necessário colocar outro.

· Com respeito à aplicação de cremes e pomadas é necessário primeiramente lavar e secar a área retal: a quantidade a ser aplicada deve ser pequena e distribuída adequadamente.

Preparados vaginais

São preparados para serem usados na vagina. Podem ser de formas sólidas (óvulos,

comprimidos) ou cremes.

· Lembre-se de tirar as embalagens que envolvem os óvulos.

· A paciente deve deitar-se e separar as pernas; o remédio deve ser colocado na vagina o mais profundamente possível; durante uns cinco minutos depois da aplicação é importante que os quadris continuem um pouco levantados.

· Deve-se usar um aplicador para as formas de creme e, uma vez utilizado, limpá-lo com água quente e depois guardá-lo.

· Usar de preferência a noite.

Preparados de uso nasal

São medicamentos para serem colocados no nariz.

· Antes da aplicação do medicamento deve-se assoar levemente o nariz; quando colocar é preferível respirar pela boca, sentar-se e inclinar a cabeça para trás; colocar o conta gotas em um dos orifícios do nariz, sem respirar, apertar o conta-gotas e pingar o número correto de gotas recomendado.

· Repetir o mesmo processo no outro orifício nasal.

· Manter a cabeça inclinada alguns instantes para que o produto penetre nos pulmões; respirar pela boca e não procurar assoar o nariz nesse tempo. É possível perceber um gosto de medicamento na boca.

Interações medicamentosas

É a maneira como um medicamento reage com um alimento, com outro medicamento, com álcool, com fumo quando usados ao mesmo tempo.

Observações

Em caso de surgirem reações não desejadas procurar o médico ou pronto-socorro,

informando sobre o medicamento que o paciente faz uso. Deve ser ressaltado que o cuidador deve seguir a orientação do médico quanto:

· freqüência de uso dos medicamentos;

· horário;

· antes ou depois das refeições;

· o que eles podem provocar.

Cabe ao cuidador a responsabilidade de cuidar e orientar quanto ao uso correto dos

medicamentos, uma vez que as pessoas idosas que requerem cuidados são, na sua maioria,

dependentes fragilizados. O tratamento medicamentoso pode acarretar dificuldades para o idoso e para os cuidadores que o administra, sendo oportuno apresentar algumas recomendações, afim de facilitar o tratamento e evitar complicações. A apresentação das diversas de formas farmacêuticas e, para cada uma delas, ensinar as maneiras de administrá-las, além de expor um elenco de conselhos gerais para uso correto dos medicamentos, teve a finalidade precípua de facilitar o trabalho do cuidador, transmitindo segurança a ele e à pessoa idosa, que é o maior beneficiário deste e dos demais ensinamentos constantes deste manual.

d-3) - OS DIREITOS DOS IDOSOS NA CONSTITUIÇÃO

Constituição Federal:

Título II

Dos Direitos e Garantias Fundamentais

Capítulo II

Dos Direitos Sociais

Art. 7) São direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que visem à melhoria de sua condição social:

XXIV — aposentadoria

XXX - proibição de diferença de salários, de exercício de funções e de critério de admissão por motivo de sexo, idade, cor ou estado civil.

Capítulo VII

Da Administração Pública

Seção II

Dos Servidores Públicos Civis

Art. 40) O servidor será aposentado:

I - por invalidez permanente, sendo os proventos integrais quando decorrentes de acidente em serviço, moléstia profissional ou doença grave, contagiosa ou incurável, especificadas em lei, e proporcional nos demais casos:

II - compulsoriamente aos setenta anos de idade, com proventos proporcionais ao tempo de serviço;

III - voluntariamente:

aos trinta e cinco anos de serviço, se homem e aos trinta, se mulher, com proventos integrais;

aos trinta anos de efetivo exercício em funções de magistério, se professor e vinte e cinco, se professora, com proventos integrais;

aos trinta anos de serviço, se homem e aos vinte e cinco, se mulher, com proventos proporcionais a esse tempo;

aos sessenta e cinco anos de idade, se homem e aos sessenta, se mulher, com proventos proporcionais ao tempo de serviço.

Parágrafo primeiro — Lei complementar poderá estabelecer exceções ao disposto no inciso III, "a" e "c", no caso de exercício de atividades consideradas penosas, insalubres ou perigosas.

Parágrafo segundo - A lei disporá sobre a aposentadoria em cargos ou empregos temporários.

Parágrafo terceiro — O tempo de serviço público federal, estadual ou municipal será computado integralmente para efeitos de aposentadoria e de disponibilidade.

Parágrafo quarto — Os proventos da aposentadoria serão revistos, na mesma proporção e na mesma data, sempre que se modificar a remuneração dos servidores em atividade, sendo também estendidos aos inativos quaisquer benefícios ou vantagens posteriormente concedidos aos servidores em atividade, inclusive quando decorrentes da transformação ou reclassificação do cargo ou função em que se deu a aposentadoria na forma da lei.

Parágrafo quinto — Os benefícios da pensão por morte corresponderá à totalidade dos vencimentos ou proventos do servidor falecido, até o limite estabelecido em lei, observado o disposto no parágrafo anterior.

Título VIII

Da Ordem Social

Capítulo II

Da Seguridade Social

Seção IV

Da Assistência Social

Art. 203) A assistência social será prestada a quem dela necessitar, independente de contribuição à seguridade social, e tem por objetivos:

I - a proteção à família, à maternidade, à infância, à adolescência e à velhice;

II - a garantia de um salário mínimo de benefício mensal à pessoa portadora de deficiência e ao idoso que comprovem não possuir meios de prover a própria manutenção ou de tê-la provida por sua família, conforme dispuser a lei.

Capítulo VII

Da Família, da Criança, do Adolescente e do Idoso

Art. 229) Os pais têm o dever de assistir, criar e educar os filhos menores, e os filhos maiores têm o dever de ajudar e amparar os pais na velhice, carência ou enfermidade.

Art. 230) A família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhes o direito à vida.

Parágrafo primeiro — Os programas de amparo aos idosos serão executados preferencialmente em seus lares.

Parágrafo segundo - Aos maiores de sessenta e cinco anos é garantida a gratuidade dos transportes coletivos urbanos.